Приложение N 4. Индивидуальная карточка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к административному регламенту

                       Индивидуальная карточка

Фамилия _____________ Имя ________________ Отчество _____________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Паспорт серии _____________ N _____________ выдан /---------------------\

                              (дата выдачи,       |Место для фотографии |

_________________________________________________ |                     |

            орган внутренних дел)                 \---------------------/

_________________________________________________

(наименование медучреждения, номер справки, дата)

Прошел обучение по программе ____________________

                             (категория СМ,

_________________________________________________

наименование образовательного учреждения)

Документ о прохождении обучения серия ____________ N ____________________

от "_____"________________201_____г.

                                                  М.П.

от "_____"________________201_____г. ____________ инспекция гостехнадзора

                                   (личная подпись)

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста):

Дата выдачи	Удостоверение		Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера-инспектора, печать
	Серия	Номер