Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 29 февраля 2016 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация и обеспечение отдыха и
оздоровления детей - сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, детей
работников автономных, бюджетных или
казенных учреждений, государственных
органов, органов местного самоуправления,
Центрального банка Российской Федерации,
органов управления государственными
внебюджетными фондами, организаций
иных форм собственности, детей
индивидуальных предпринимателей, нотариусов,
занимающихся частной практикой, адвокатов
в детских санаториях и санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия Российской Федерации"
(с изменениями от 20 июля 2012 г., 12 мая 2014 г.,
29 февраля 2016 г.)

                                          Директору государственного

                                          казенного учреждения

                                          Рязанской области

                                          "Управление

                                          социальной защиты населения

                                          Рязанской области"

                                          _______________________________

                                                       Ф.И.О.

                                          от ____________________________

                                                       Ф.И.О.

                                          ______________________________,

                                                 (паспортные данные)

                                          проживающей(его) по адресу:

                                          место работы: ________________,

                                          Почтовый адрес: _______________

                                          ______________________________,

                                          Адрес электронной почты:

                                          _______________________________

                                          телефон: ______________________

                             Заявление

Прошу выделить путевку для моего ребенка _________________, _____ г.р., в

                                         (Ф.И.О. ребенка)

/-\

\-/ санаторное   оздоровительное  учреждение расположенное на территории

Рязанской области

/-\

\-/ санаторное оздоровительное  учреждение расположенное в средней полосе

России

/-\

\-/ санаторное   оздоровительное    учреждение   расположенное на морском

побережье Российской Федерации

(нужное отметить знаком V)

в период с _____________________ 20__ года.

В   соответствии   с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" и Федеральным законом  от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации предоставления   государственных и муниципальных услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор и передачу персональных данных.

"____" _____________ 20____ г.                      _____________________

                                                       (личная подпись)

------------------------------- линия отреза ----------------------------

Уважаемый(ая) ____________________________________!

Ваше заявление о предоставлении путевки для ребенка

______________________________ в ________________________________________

      (Ф.И.О. ребенка)

зарегистрировано _________________.

                       (дата)

Регистрационный номер ____________.

"____" ____________ 20____ г. ___________________________________________

                              (подпись, расшифровка подписи специалиста,

                                   ответственного за выдачу путевок)

Обратная сторона

Приложение (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия   свидетельства   о  рождении или копия паспорта при достижении

ребенка 14-ти летнего возраста

/-\

\-/ справка    формы     N 070/У-04, выданная    лечебно-профилактическим

учреждением здравоохранения

/-\

\-/ справка с места работы заявителя

/-\

\-/ документ, подтверждающий   полномочия   представителя  заявителя (для

представителя заявителя)

/-\

\-/ копия   постановления   администрации    муниципального   образования

муниципального   района (городского округа) о передаче ребенка (детей) на

воспитание под опеку (попечительство)

/-\

\-/ копия   договора  о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную

семью

______________________________

      (личная подпись)

------------------------------ линия отреза -----------------------------

                       Расписка о приеме документов

С заявлением приняты (нужное отметить знаком V):

/-\

\-/ копия   свидетельства    о рождении   ребенка или  копия паспорта при

достижении ребенка 14-летнего возраста

/-\

\-/ справка      формы   N 070/У-04, выданная    лечебно-профилактическим

учреждением здравоохранения

/-\

\-/ справка с места работы заявителя

/-\

\-/ документ, подтверждающий    полномочия   представителя заявителя (для

представителя заявителя)

/-\

\-/ копия    постановления    администрации    муниципального образования

муниципального   района (городского округа) о передаче ребенка (детей) на

воспитание под опеку (попечительство)

/-\

\-/копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную

семью

_________________________________________________________________________

    (подпись, расшифровка подписи специалиста принявшего заявление)