Приложение N 4. Заявление о выделении путевки для ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 29 февраля 2016 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация и обеспечение отдыха и
оздоровления детей - сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, детей
работников автономных, бюджетных или
казенных учреждений, государственных
органов, органов местного самоуправления,
Центрального банка Российской Федерации,
органов управления государственными
внебюджетными фондами, организаций
иных форм собственности, детей
индивидуальных предпринимателей, нотариусов,
занимающихся частной практикой, адвокатов
в детских санаториях и санаторных
оздоровительных лагерях круглогодичного
действия Российской Федерации"
(с изменениями от 20 июля 2012 г., 29 февраля 2016 г.)

                                          Директору государственного

                                          казенного учреждения

                                          Рязанской области "Управление

                                          социальной защиты населения

                                          Рязанской области"

                                          _______________________________

                                                        Ф.И.О.

                                          от ____________________________

                                                        Ф.И.О.

                                          ______________________________,

                                                 (паспортные данные)

                                          проживающей(его) по адресу:

                                          _______________________________

                                          ______________________________,

                                          место работы: ________________,

                                          Почтовый адрес: _______________

                                          ______________________________,

                                          Адрес электронной почты:

                                          _______________________________

                                          телефон: ______________________

                             заявление.

Прошу предоставить путевку для моего ребенка ____________, года рождения,

_________________________________________________________________________

               наименование оздоровительного учреждения

в период _______________________ 201_ года.

В   соответствии   с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" и Федеральным  законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ

"Об организации предоставления   государственных и муниципальных услуг" я

даю согласие на хранение, обработку, сбор  и  передачу  моих персональных

данных.

Дата                                                              Подпись