Приложение N 3. Заявление о выплате ежегодного дополнительного вознаграждения за выслуги лет работникам, занятым на работах на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства социальной защиты населения Рязанской области от 13 декабря 2013 г. N 34 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выплата дополнительного вознаграждения
за выслугу лет работникам, занятым на работах
на территории зоны проживания с льготным
социально-экономическим статусом"
(с изменениями от 13 декабря 2013 г.)

В отдел по ________________________________________________ министерства

социальной защиты населения  Рязанской  области, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ                    N ________________

                          (регистрационный номер)

           О ВЫПЛАТЕ ЕЖЕГОДНОГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ

        ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ РАБОТНИКАМ, ЗАНЯТЫМ НА РАБОТАХ НА ТЕРРИТОРИИ

        ЗОНЫ ПРОЖИВАНИЯ С ЛЬГОТНЫМ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу  выплатить  ежегодное  вознаграждение  за  выслугу лет на основании

статьи 19 Закона РФ  от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию  радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС" по категории:

/-\ граждане,  постоянно  работающие  на  территории  зоны  проживания  с

\-/ льготным социально-экономическим статусом

К заявлению прилагаю следующие документы:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
справка с места работы с указанием стажа работы, дающего право на получение дополнительного вознаграждения за выслугу лет, периода, за который выплачивается это вознаграждение, и его размера

Причитающуюся  мне  сумму  ежегодного  дополнительного  вознаграждения за

выслугу лет прошу перечислять (отметить необходимое)

/-\ в отделение почтовой связи по месту жительства N _______________

\-/

/-\ на лицевой счет в банковском учреждении:

\-/

наименование банка ___________________ номер филиала ____________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

/-----------------------------------------------------------------------\

|Заполняется   | Представитель заявителя                                |

|в случае      | ______________________________________________________ |

|подачи        |              (фамилия, имя, отчество)                  |

|заявления     |--------------------------------------------------------|

|Представителем| Паспорт: серия _____ номер ______ дата выдачи ________ |

|заявителя     | Наименование органа, выдавшего паспорт                 |

|              | ______________________________________________________ |

|              | Наименование и реквизиты иного документа,              |

|              | удостоверяющего личность                               |

|              | ______________________________________________________ |

|              | Адрес места жительства                                 |

|              | ______________________________________________________ |

|              | Полномочия Представителя заявителя подтверждены        |

|              | ______________________________________________________ |

|              |     (указать наименование и реквизиты документа,       |

|              |             подтверждающего полномочия)                |

|              | __________________     _______________________________ |

|              | Число, месяц, год      Подпись Представителя заявителя |

\-----------------------------------------------------------------------/

                         Расписка заявителя

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен(а)  с  Положением о порядке выплаты ежегодного дополнительного

вознаграждения   за   выслугу   лет,   утвержденным постановлением Совета

Министров - Правительства РФ от 03.02.1993 N 101.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" я даю согласие  на  получение, хранение, обработку и

передачу персональных данных, указанных  в  настоящем  заявлении, с целью

получения ежегодного дополнительного вознаграждения за выслугу лет.

Дата	Подпись заявителя (Представителя заявителя)	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------Линия отреза-------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов В целях выплаты ежегодного дополнительного вознаграждения за выслугу лет работникам, занятым на работах на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом отделом ___________________________________________ министерства социальной защиты населения Рязанской области у заявителя ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты следующие документы:
Перечень документов:	Количество документов
копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки
справка с места работы с указанием стажа работы, дающего право на получение дополнительного вознаграждения за выслугу лет, периода, за который выплачивается это вознаграждение, и его размера
_______________________________ _____________________ _____________ Регистрационный номер заявления Дата приема заявления Подпись специалиста