Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24 марта 2005 г. N 135 "О чрезвычайном происшествии в психиатрической больнице N 3 им. В.А. Гиляровского"

11 февраля 2005 г. в 2 часа 20 мин. в 3-м женском отделении психиатрической больницы N 3 им. В.А. Гиляровского больная И., 1967 г. рождения, с целью побега вылезла через фрамугу окна палаты и упала с высоты третьего этажа, получив множественные травмы. Больной была оказана первая медицинская помощь и вызвана реанимационная бригада ССиНМП. В 3 часа 30 мин. больная была направлена в реанимационное отделение ГКБ им. С.П. Боткина с диагнозом: перелом поясничного отдела позвоночника, перелом шейки бедра слева, перелом обеих лодыжек, перелом костей запястья слева, тупая травма живота.

Комиссионным служебным расследованием, проведенным Департаментом здравоохранения по данному факту, установлено следующее.

Больная И. наблюдается психиатрами с 2001 г. с диагнозом: шизофрения параноидная. Дважды (в 2001 и 2003 гг.) проходила стационарное лечение в ПБ N 3 им. В.А. Гиляровского. 09.02.2005 г. больная поступила в стационар из отделения милиции по путевке ПНД N 8 в порядке недобровольной госпитализации в связи с обострением бредовой симптоматики и агрессивным поведением. При поступлении больной И. назначено усиленное наблюдение и соответствующее ее состоянию лечение: однако, по заключению комиссии, назначения лечащего врача были недостаточно адекватны психическому состоянию больной. В течение дня 10.02.2005 г. у пациентки сохранялась напряженность, подозрительность, она продолжала высказывать бредовые идеи. Вечером того же дня, согласно "дневнику наблюдения", на свидании с родственниками больная была тревожна, беспокойна, плаксива, просила о выписке из стационара. В ночное время оставалась тревожной и беспокойной, просилась домой.

В 22 часа 00 мин. 10.02.2005 г. по назначению врача была сделана инъекция в/м реланиума 2,0 мл.; из объяснения дежурной медсестры следует, что больная спала в течение двух часов. В последующее время, как установлено служебным расследованием, наблюдение за больной дежурной медсестрой не проводилось. Заведующей отделением контроль за работой дежурного персонала и ведением медицинской документации не осуществлялся.

Объяснения главного врача психиатрической больницы N 3 им. В.А. Гиляровского Лариной Л.С. признаны неубедительными.

С учетом изложенного и в целях недопущения подобных случаев приказываю:

1. Объявить выговор главному врачу психиатрической больницы N 3 им. В.А. Гиляровского Лариной Л.С. за нарушение служебных обязанностей, выразившееся в недостаточном контроле за работой вверенного лечебно-профилактического учреждения.

2. Принять к сведению приказ по психиатрической больнице N 3 им. В.А. Гиляровского от 14.02.2005 г. N 40, согласно которому медицинским работникам, допустившим нарушение служебных обязанностей, объявлены дисциплинарные взыскания.

3. Главному врачу психиатрической больницы N 3 им. В.А. Гиляровского Лариной Л.С:

3.1. Провести тщательный разбор данного случая, результаты обсудить на производственном совещании коллектива учреждения. Срок - 30.03.2005 г.

3.2. Провести дополнительный инструктаж с персоналом больницы по предупреждению суицидов. Срок - 30.03.2005 г.

3.3. Усилить контроль за соблюдением персоналом больницы функциональных обязанностей.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения Семенова Ф.М.

Руководитель департамента здравоохранения

А.П. Сельцовский