Приложение N 6. Медицинское заключение на ребенка, оформляющегося на усыновление, определение в семью (опека, попечительство, приемная семья и др.), врачебной комиссии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Рязанской области от 5 марта 2014 г. N 321 настоящий приказ дополнен приложением N 6

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 17 августа 2011 г. N 828

ШТАМП УЧРЕЖДЕНИЯ

   МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА, ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ НА УСЫНОВЛЕНИЕ,

   ОПРЕДЕЛЕНИЕ В СЕМЬЮ (ОПЕКА, ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО, ПРИЕМНАЯ СЕМЬЯ И ДР.),

                           ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

               _______________________________________

                  (название медицинской организации)

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Поступил

________________________________________________________________________,

             (наименование учреждения, дата поступления)

где находится ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

1. Сведения о родителях:

мать: Ф.И.О. ____________________________________________________________

отец: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Заключение о состоянии здоровья братьев, сестер _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Ранний анамнез: при рождении _________ рост _____________ вес ________

окружность груди ___________________ окружность головы __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

вскармливание ___________________________________________________________

3. Перенесенные заболевания, их лечение _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания и др.

4. Данные объективного осмотра (на настоящее время):

вес _________________ рост __________________ длина стопы _______________

окружность груди ______________________ окружность головы _______________

ОРГАНЫ:

кожа, слизистые _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

лимф, узлы ______________________________________________________________

опорно-двигательный аппарат _____________________________________________

органы кровообращения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

дыхания _________________________________________________________________

полость рта и зубы ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

органы пищеварения (в т.ч. печень и селезенка) __________________________

_________________________________________________________________________

мочеполовая система _____________________________________________________

нервно-психическая сфера ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

органы зрения ___________________________________________________________

органы слуха ____________________________________________________________

5. Результаты анализов:

6. Поведение:

сон _____________________________________________________________________

аппетит _________________________________________________________________

отрицательные привычки __________________________________________________

индивидуальные особенности ______________________________________________

7. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ:

Проф. прививки против	Дата проведения	Доза, серия	Реакция
			местная	общая
Туберкулеза
Полиомиелита
- вакцинация
- ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка-вакцинация
- ревакцинация	.
Кори-вакцинация
- ревакцинация
Эпидемического паротита-вакцинация
- ревакцинация
Краснухи
Другие прививки

                             РЕАКЦИЯ МАНТУ

N п/п	Дата проведения	Серия	Размер инфильтрата

8. Диагноз основной _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Диагноз сопутствующий ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка ______________________

_________________________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией

_______________________

                          (дата проведения)

в составе:

руководитель учреждения _________________________________ Ф.И.О., подпись

председатель ВК _________________________________________ Ф.И.О., подпись

члены ВК ________________________________________________ Ф.И.О., подпись

Место печати