Приложение N 5. Направление на медицинское освидетельствование ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Рязанской области от 22 июня 2015 г. N 1127 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 17 августа 2011 г. N 828
(с изменениями от 22 июня 2015 г.)

       Форма направления на медицинское освидетельствование ребенка

 Штамп органа, выдавшего направление Председателю комиссии

____________________________________ ____________________________________

          (адрес и телефон)

от ___________________ N ___________ ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

           Направление на медицинское освидетельствование ребенка

Выдано Директору (Главному врачу)

_________________________________________________________________________

            (наименование учреждения для детей-сирот и детей,

                  оставшихся без попечения родителей)

на проведение медицинского освидетельствования ребенка

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., год рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для

/--\

|  |оформления усыновления (удочерения)

\--/

/--\

|  |оформления опеки (попечительства)

\--/

/--\

|  |создания приемной семьи

\--/

_________________________________________________________________________

______________________________ __________________ _______________________

     (руководитель органа,          (подпись)             (Ф.И.О.)

     выдавшего направление)

М.П.