Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу
Минздрава
Рязанской области
от 17 июня 2011 г. N 632
Учетная форма
N 03-МЛУ-ТБ/у
________________________
________________________
наименование учреждения
Журнал регистрации больных туберкулезом
с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза
Начат "__"_______________20__ г. Окончен "__"________ 20__ г.
Порядковый номер |
Дата включения в регистр. МЛУ |
Региональный регистрационный номер |
Ф.И.О. (полностью) |
Пол (м/ж) |
Возраст |
Адрес (полностью) |
Учреждение, в котором больной состоит на диспансерном учете |
Дата начала лечения |
Диагноз |
Группы больных туберкулезом (2)/ предыдущее лечение (2) |
Результаты тестирования чувствительности (на момент включения в регистр МЛУ или по мере поступления первых результатов) R - устойчивость, S - чувствительность |
||||||||||
1 - легочный, 2 - туберкулез ВДП, бронхов, плевры и ВГЛУ, 3 - внелегочный |
Клиническая форма/орган |
||||||||||||||||||||
Режим химиотерапии |
H |
R |
E |
S |
K |
Cap |
Fg |
Er/ Pt |
др. |
др. |
|||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
(2) 1 - впервые выявл. больной (новый случай); 2 - рецидив; 3 - лечение
после прерванного курса х/т; 4 - лечение после неэффект. 1 курса х/т;
5 - лечение после неэффект. повторного курса х/т; 6 - перевод; 7 - другие
(2) 1 - ранее препараты первого и второго ряда не получал; 2 - ранее
получал препараты первого ряда; 3 - ранее получал препараты второго ряда
Результаты исследования мокроты (мес.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
12 - 14 |
15 - 17 |
18 - 20 |
21 - 23 |
24 - 26 |
27 |
||||||||||||||||||||||||||||||||
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
М |
К |
Дата |
ТЛЧ |
Rо (3) |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
ТЛЧ |
Rо |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
(3) 0 = норма; 1 = легочный с открытой полостью(тями); 2 = легочный без
полостей или полости закрылись; 3 = патологические изменения во
внелегочных органах и тканях; 4 = рассасывание, уплотнение, кальцинация.
Исходы курса химиотерапии |
Примечание |
||||||||
Эффективный курс х/т, подтвержденный |
Неэффективный курс х/т, подтвержденный |
Умер от ТБ |
Прерывание курса х/т самостоятельно |
Выбыл |
|||||
дата исхода/5 последних дат с отриц. результатом |
клинико-рентген |
дата |
микроскопией |
||||||
посевом |
посевом |
не от ТБ |
по мед. показаниям |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.