Приложение N 3. Журнал регистрации больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу

Минздрава

Рязанской области

от 17 июня 2011 г. N 632

                                                            Учетная форма

                                                            N 03-МЛУ-ТБ/у

________________________

________________________

наименование учреждения

                  Журнал регистрации больных туберкулезом

   с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза

Начат "__"_______________20__ г.             Окончен "__"________ 20__ г.

Порядковый номер	Дата включения в регистр. МЛУ	Региональный регистрационный номер	Ф.И.О. (полностью)	Пол (м/ж)	Возраст	Адрес (полностью)	Учреждение, в котором больной состоит на диспансерном учете	Дата начала лечения	Диагноз		Группы больных туберкулезом (2)/ предыдущее лечение (2)	Результаты тестирования чувствительности (на момент включения в регистр МЛУ или по мере поступления первых результатов) R - устойчивость, S - чувствительность
									1 - легочный, 2 - туберкулез ВДП, бронхов, плевры и ВГЛУ, 3 - внелегочный	Клиническая форма/орган
								Режим химиотерапии				H	R	E	S	K	Cap	Fg	Er/ Pt	др.	др.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

______________________________

(2) 1 - впервые выявл. больной (новый случай);  2 - рецидив;  3 - лечение

после прерванного курса х/т;  4 - лечение  после  неэффект.  1 курса х/т;

5 - лечение после неэффект. повторного курса х/т; 6 - перевод; 7 - другие

(2) 1 - ранее препараты первого и  второго  ряда  не  получал;  2 - ранее

получал препараты первого ряда; 3 - ранее получал препараты второго  ряда

Результаты исследования мокроты (мес.)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

12 - 14

15 - 17

18 - 20

21 - 23

24 - 26

27

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

М

К

Дата

ТЛЧ

Rо (3)

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

ТЛЧ

Rо

______________________________

(3) 0 = норма; 1 = легочный с открытой полостью(тями);  2 = легочный  без

полостей   или   полости   закрылись;  3 = патологические  изменения   во

внелегочных органах и тканях; 4 = рассасывание, уплотнение,  кальцинация.

Исходы курса химиотерапии									Примечание
Эффективный курс х/т, подтвержденный			Неэффективный курс х/т, подтвержденный			Умер от ТБ	Прерывание курса х/т самостоятельно	Выбыл
дата исхода/5 последних дат с отриц. результатом		клинико-рентген	дата		микроскопией
		посевом			посевом	не от ТБ	по мед. показаниям