Приложение N 2. Инструкция по заполнению учетной формы N 01-МЛУ-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ"

Приложение N 2

к приказу

Минздрава

Рязанской области

от 17 июня 2011 г. N 632

Инструкция
по заполнению учетной формы N 01-МЛУ-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ"

Учетная форма N 01-МЛУ-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ" (карта N 01-МЛУ-ТБ/у) заполняется на каждый случай лечения больного туберкулезом с установленным бактериовыделением штаммов микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью районным фтизиатром либо фтизиатром стационара. Карта N 01-МЛУ-ТБ/у заполняется при принятии решения ЛКК ГУЗ "РОКПТД" о назначении или переводе больного на IV (четвертый) режим лечения.

Карта N 01-МЛУ-ТБ/у предназначена для регистрации основной информации о больном на протяжении всего курса химиотерапии. Карта N 01-МЛУ-ТБ/у следует за больным по всем этапам лечения и заполняется медицинскими работниками, участвующими в процессе лечения больного туберкулезом, либо в контроле за приемом препаратов, по мере поступления информации. Ежемесячно и по окончании курса химиотерапии карта N 01-МЛУ-ТБ/у представляется в организационно-методический отдел ГУЗ "РОКПТД" для сверки данных с формой N 03-МЛУ-ТБ/у "Журнал регистрации больных МЛУ туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза".

В верхней части карты указывается региональный регистрационный номер. Региональный регистрационный номер присваивается в ГУЗ "РОКПТД", ответственном за ведение Журнала N 03-МЛУ-ТБ/у, каждому случаю туберкулеза в день решения о необходимости проведения курса химиотерапии больному по IV режиму. В районах (на городских участках) ведутся свои Журналы N 03-МЛУ-ТБ/у, в которых регистрационные номера соответствуют областному журналу N 03-МЛУ-ТБ/у.

Далее проставляется год и квартал, в котором больной зарегистрирован в областном Журнале N 03-МЛУ-ТБ/у.

В пункте 1 - вписывается печатными буквами фамилия, имя, отчество пациента в ячейки сетки.

В пункте 2 - указывается полный адрес и телефон по месту фактического проживания больного.

В пункте 3 - районным фтизиатром вписываются фамилия, имя, отчество, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей. Эти сведения необходимы для поиска больного в случае прерывания курса химиотерапии.

В пункте 4 - указывается пол больного с помощью знака "галочка" (V).

В пункте 5 - указывается число, месяц и год рождения.

В пункте 6 указывается полное число лет на момент регистрации больного.

Пункты 7, 8, 9 и 10 заполняются при анализе медицинской документации пациента. При этом в пункт 7 вносится дата установления диагноза туберкулеза на ЦВКК на основании сведений, содержащихся в "Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза - 1; с рецидивом туберкулеза - 2" (учетная форма N 089/у-туб, утверждена приказом Минздрава РФ от 13.08.2003 N 410). В пункте 8 указывается дата начала лечения на основании сведений, содержащихся в стационарной/амбулаторной карте больного, которые должны совпадать с данными "Журнала регистрации больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза" (форма N 03-МЛУ-ТБ/у). Дата первого обнаружения множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и группа диспансерного учета на момент обнаружения МЛУ МБТ фиксируются в пунктах 9 и 10 согласно данным, содержащимся в стационарной/амбулаторной карте больного. Дата первого обнаружения МБТ - это дата выдачи результата бактериального исследования с данными о результатах исследования на чувствительность МБТ бактериологической лабораторией.

В пункт 11 заносятся сведения о диагнозе больного туберкулезом с установленным бактериовыделением штаммов микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, которые отмечаются с помощью знака "галочка" (V). Указывается клиническая форма туберкулеза на момент выявления МЛУ. При наличии нескольких локализаций туберкулезного процесса указываются все (например - туберкулез легких и туберкулез ВГЛУ и т.д.).

При сочетании туберкулеза с ВИЧ-инфекцией делается отметка в соответствующей ячейке.

В пункте 12 отмечаются сведения о группе больного, которые отмечаются с помощью знака "галочка" (V) в нужной ячейке.

Выделяются следующие группы больных:

- впервые выявленные больные туберкулезом (новые случаи), к которым относятся, больные никогда не лечившиеся противотуберкулезными препаратами или лечившиеся менее месяца. К данной группе больных относят впервые выявленных больных туберкулезом, сдавших материал на культуральное исследование до начала химиотерапии или в течение первого месяца лечения, по результатам которого был зарегистрирован факт наличия МЛУ МБТ;

- рецидивы, к которым относятся больные, ранее прошедшие эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии или посева мокроты и/или четкие клинико-рентгенологические признаки туберкулеза;

- группа больных, зарегистрированных для лечения после прерывания курса химиотерапии, к которым относятся больные, возобновившие курс химиотерапии после прерывания лечения на срок 2 месяца и более;

- группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии по 1/3 режиму, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения по 1 или 3 режиму оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически);

- группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии по 2 режиму, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения по 2а или 2б режиму оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5 месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически);

- группа больных, переведенных (для продолжения лечения), к которым относятся больные, прибывшие из другой административной территории или из другого ведомства (другого регистра), где им был начат курс химиотерапии, зарегистрированные для продолжения лечения, и на которых есть соответствующая информация;

- группа больных - прочие, к которым относятся любые другие больные, которые не соответствуют приведенным выше определениям и в отношении которых принято решение о проведении курса химиотерапии. К данной группе также относятся больные туберкулезом с МЛУ МБТ, зарегистрированные ранее, но ранее не получавшие лечение по 4 режиму.

Для подтвержденных случаев группа больного определяется на момент взятия материала, в котором обнаружены МЛУ ТБ.

В пункте 13 фиксируются данные о факте лечения препаратами первого ряда до установления МЛУ и факте лечения препаратами второго ряда, которые отмечаются с помощью знака "галочка" (V) в нужной ячейке.

Пункт 14 заполняется по данным медицинской документации об эпизодах предыдущего лечения. В графе 2 фиксируется дата начала лечения, в графах с 3 по 19 отмечаются суммарно принятые дозы препаратов, которые больной принимал ранее. В графу 20 вносится дата окончания лечения, а в графу 21 - исход предыдущего лечения согласно кодам, приведенным внизу таблицы.

Пункт 15 "Исход курса химиотерапии" оценивается коллегиально на ЛКК ГУЗ "РОКПТД". Выделяются 7 исходов курса химиотерапии для больного с МЛУ: "Эффективный курс химиотерапии", "Неэффективный курс химиотерапии", "Умер", "Прерывание курса химиотерапии по вине или инициативе больного", "Прерывание курса химиотерапии по медицинским показаниям", "Выбыл" и "Переведен в другое учреждение".

В строку 1 "Эффективный курс химиотерапии" вносятся данные по двум критериям: клинико-рентгенологической картине и посеву материала.

"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом" - к этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайней мере, пять отрицательных результатов посева мокроты в конце лечения (указаны сроки проведения посева мокроты, а не сроки получения результатов).

Эффективный курс химиотерапии в основном должен быть подтвержден культуральным исследованием материала, но также может быть подтвержден клинико-рентгенологически при отсутствии возможности забора материала на исследование, например, отсутствие мокроты, рубцевание свища и т.д. В графе "Дата" выставляется дата проведения исследования.

В строку 2 "Неэффективный курс химиотерапии" вносятся данные по неэффективному курсу химиотерапии, подтвержденному посевом мокроты и данными клинико-рентгенологического обследования. К этому исходу относится больной, у которого в начале лечения были положительные результаты посева мокроты и сохраняются или появляются вновь положительные результаты посева мокроты к концу лечения на фоне отрицательной клинико-рентгенологической динамики. Также в данной строке отдельно выделяется неэффективный курс химиотерапии в связи с непереносимостью противотуберкулезных препаратов.

В строке 3 "Умер" отмечается исход "Умер от туберкулеза" в случае смерти больного от туберкулеза в период лечения или "Умер от других причин" в случае смерти больного не от туберкулеза в период лечения. При этом проставляется дата смерти.

В случае прерванного лечения по вине или инициативе больного (строка 4) - дата проставляется через два месяца от начала прерывания курса химиотерапии. В случае прерванного лечения по медицинским показаниям (строка 5) - дата решения ЛКК.

Выбывшим (строка 6) считается больной, который выехал из административной территории или переведен из одного ведомства в другое (например: освобожден из тюрьмы, где начал лечение) и окончательный исход лечения которого неизвестен.

Если больной в процессе лечения переводится в другое учреждение (профильный научно-исследовательский институт, учреждение ФСИН, лечебно-профилактическое учреждение другого субъекта Российской Федерации и т.д.), то в строке 7 фиксируется исход "Переведен в другое учреждение" и проставляется дата перевода.

Таблица "Примечания" предназначена для записи примечаний. В ней можно регистрировать важные сведения о больном, не предусмотренные другими разделами Карты N 01-МЛУ-ТБ/у. Например: возникновение аллергических или токсических реакций, факт злоупотребления алкоголем, место, в которое выбыл больной и т.д.

Пункт 16 предназначен для фиксации результатов бактериологических и рентгенологических исследований пациента в процессе лечения. Бактериологическое исследование материала проводится следующим образом: микроскопия материала проводится ежемесячно, культуральное исследование проводится ежемесячно до получения двух отрицательных результатов двукратного культурального исследования материала с разницей в 30 дней. Рентгенологическое исследование проводится не реже 1 раза в 4 месяца, а также по медицинским показаниям.

В графе 1 регистрируются месяцы лечения пациента, в течение которых проводится исследование.

В графах 2 - 20 отмечаются данные бактериологического исследования. При этом в графе 2 фиксируется дата забора материала на исследование (цифрами), в графе 3 - лабораторный регистрационный номер этого исследования (цифрами) в лабораторном журнале, в графе 4 - записываются результаты микроскопии мокроты в соответствии с градацией результатов микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий в препаратах, окрашенных по методу Циля-Нельсона (например - (1+), (2+), (3+). В графе 5 - его результат знаками "минус" (-), "плюс" (+) или несколько "плюсов".

В графах 6 - 20 отмечаются результаты теста на чувствительность к лекарственным препаратам с фиксацией даты получения результата (цифрами) в графе 6 и характеристикой чувствительности МБТ к различным лекарственным средствам в графах 7 - 20. Если лаборатория делает тесты на чувствительность к более расширенному перечню препаратов, чем указано в таблице, то их названия вписываются в пустые ячейки (графы 19 - 20).

В графе 21 фиксируются данные рентгенологического исследования. Результаты приводятся цифровым кодом согласно перечню, приведенному под таблицей.

В примечание (графа 22) вписываются данные дополнительного обследования, если они могут влиять на результаты лечения: данные биохимии, указывающие на развитие токсического гепатита, данные общего анализа крови при развитии аллергических реакций, данные тестирования крови на антитела к ВИЧ и т.д.

В пункте 17 регистрируются проведенные больному лечебные мероприятия. В разделах таблицы, соответствующих одному месяцу лечения, фиксируются назначенные и принятые препараты. В верхний левый угол таблицы вносится год и календарный месяц.

В первую графу таблицы врач вписывает назначенные им препараты с обозначением суточных доз.

В следующих графах таблицы работник, выдающий больному химиопреператы, отмечает суммарную, принятую в течение дня, дозировку каждого препарата. Если больной принял полную суточную дозу препарата, то ставится знак "+", если пациент пропустил прием части суточной дозы, то медицинский работник (или волонтер) фиксирует принятую дозировку. Например, больному был назначен офлоксацин в суточной дозировке 800 мг (0,8 г) в два приема утром и вечером. Больной принял утреннюю дозу (0,4 г), но от приема вечерней дозы отказался, или она была отменена. В соответствующей ячейке врач или фельдшер вписывает дозу "0,4". В случае пропуска приема суточной дозы ячейку не заполняют, если больной принял суточную дозу без контроля медицинского работника или волонтера, то ставится знак "-".

После внесения данных по всем принятым препаратам медицинский работник или волонтер ставит свою подпись в соответствующей строке.

Справа от граф для принятых препаратов суммируют число принятых и пропущенных доз каждого из назначенных препаратов. Доза считается принятой только в случае получения больным полной суточной дозировки.

Справа от таблицы фиксируются: общее число назначенных дней лечения, число пропущенных дней лечения (день, в котором были приняты все суточные дозы противотуберкулезных препаратов), вес больного (на начало отчетного месяца), высчитывается процент соблюдения режима лечения (число дней лечения, в течение которых были приняты все суточные дозы ПТП/число назначенных дней лечения (*) 100%), а также название отделения и лечебно-профилактического учреждения, где лечился пациент.

Под таблицей в разделе "Примечания" отражаются в виде перечня проведенные дополнительные медицинские услуги: мазок, культуральное исследование, рентген, патогенетическая терапия, хирургическое вмешательство, включая методы коллапсотерапии.

После завершения курса химиотерапии карта N 01-МЛУ-ТБ/у отправляется в организационно-методический отдел областного противотуберкулезного диспансера, где сотрудник, ответственный за ведение Журнала N 03-МЛУ-ТБ/у, совместно с куратором района проводит сверку информации о больном по единому областному Журналу N 03-МЛУ-ТБ/у и контролирует правильность определения "исхода курса химиотерапии". После закрытия когорты сотрудники организационно-методического отдела возвращают карту в соответствующее учреждение или подразделение, где больной находится под диспансерным наблюдением, и вкладывается в амбулаторную карту пациента или фиксируется к форме N 030-4/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений".

______________________________

(*) Примечание - МЛУ-ТБ (туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью) - одновременное выявление устойчивости к рифампицину и изониазиду;

ШЛУ-ТБ (широкая лекарственная устойчивость) - устойчивость к рифампицину и изониазиду, а также к одному из аминогликозидов (К/А или Сар) и фторхинолону (Fq).