Приложение N 1. Медицинская карта лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу

Минздрава

Рязанской области

от 17 июня 2011 г. N 632

                                                      Форма N 01-МЛУ-ТБ/у

                                                               Утверждено

                                                    приказом Минздрава РО

                                                 от 17 июня 2011 г. N 632

Региональный регистрационный номер: ___________________ Квартал _________

Наименование  учреждения здравоохранения  (по месту диспансерного учета):

_________________________________________________________________________

                               Медицинская карта

                   лечения больного туберкулезом с МЛУ МБТ

1. Ф.И.О.

2. Адрес и телефон (фактич. проживание, район) __________________________

3. Ф.И.О., адрес и телефон одного   7. Дата установления диагноза ТБ ____

из близких родственников            _____________________________________

или друзей: _____________________   8. Дата регистрации по IV режиму ____

_________________________________   9. Дата первого обнаружения МЛУ _____

4. Пол: м /-\ ж /-\                 10. Группа ДУ на момент

          \-/   \-/                 обнаружения МЛУ _____________________

5. Дата рождения ________________

6. Возраст при регистр.

по IV режиму ____________________

11. Диагноз (*):

12. Группа больного с МЛУ:

11.1.

Легочный ТБ

12.1.

впервые выявленный больной (новый случай)

12.5.

лечение после неэффективного курса

11.2.

ТБ ВДП, бронхов и т.д.

12.2.

рецидив

х/т по 2 режиму

11.3.

Внелегочный ТБ:

12.3.

лечение после прерванного курса х/т

12.6.

переведенные их других ведомств или

субъектов РФ

Клин. форма: __________________________________

12.4.

лечение после неэффективного курса х/т по

12.7.

другие

______________________________________________

1/3 режиму

11.4.

В 20.0

13.1. Проходил лечение препаратами 1 ряда до установления МЛУ:

нет

да

13.2. Проходил лечение ранее препаратами 2 ряда:

нет

да

При  наличии  нескольких  локализаций  отмечаются все  зарегистрированные

14. Эпизоды   предыдущего  лечения   противотуберкулезными    препаратами

NN пп	Дата начала лечения	Препараты и дозы (суммарные)																	Дата окончания	Исход (код) (*)		Н - изониазид R - рифампицин Z - пиразинамид Е - этамбутол S - стрептомицин К - канамицин А - амикацин Сар - капреомицин Rb - рифабутин Fg - фторхинолоны Et/Pt - этионамид /протионамид Cs - циклосернн PAS - ПАСК
		H	R	Z	E	S	K	A	Cap	Rb	Fq	Ft/Pt	Cs	PAS
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
01
02
03
04
05

______________________________

(*) 1. - эффективный   курс,   подтвержденный    микроскопией    мокроты;

2. - эффективный    курс,   подтвержденный     клинико-рентгенологически;

3. - эффективный курс, подтвержденный посевом;  4. - неэффективный  курс,

подтвержденный    микроскопией     мокроты;    5. - неэффективный   курс,

подтвержденный   клинико-рентгенологически;    6. - неэффективный   курс,

подтвержденный посевом;  7. - прервал   лечение;   8. - другой,   включая

перевод из учреждения другого ведомства.

15. Исход курса химиотерапии             Дата            Примечания

1	Эффективный курс х/т, подтвержденный клинико-рентгенологически
	подтвержденный посевом
2	Неэффективный курс х/т,
	в том числе в связи с непереносимостью ПТП
3	Умер от туберкулеза
	от других причин
4	Прерывание курса химиотерапии (самостоятельно)
5	Прерывание по медицинским показаниям
6	Выбыл
7	Переведен в другое учреждение

16. Результаты исследований

Месяц лечения	Результаты бактериологического исследования (*)				Результаты теста на чувствительность к лекарственным препаратам (ТЛЧ) (**)															Результаты рентг. обсл. (***)	Примечание
	Дата забора	Лаб. регистр. N	Мазок	Культура	Дата рез-та	Н	R	Z	Е	S	К	А	Сар	Rb	Fq	Et/Pt	Cs	PAS
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

______________________________

(*) Бактериологическое   исследование   мокроты   проводить   ежемесячно.

(**) Результат тестов на  чувствительность  подтверждается  2  образцами.

(***) Результаты   рентгена:  0  =  норма;   1  =  легочный  с   открытой

полостью(тями); 2 = легочный  без   полостей   или   полости   закрылись;

3 = патологические    изменения   во   внелегочных   органах  и   тканях;

4 = рассасывание, уплотнение, кальцинация.

17. Лечебные мероприятия

20___ год месяц _____ назначенные препараты/доза	Принятые препараты																															Принято доз	Пропущено	Назначено дней лечения
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31			Пропущено дней лечения __________
																																		Вес:
																																		Соблюдение режима лечения (%)
																																		Отделение, клиника или учреждение
Подпись лица, выдавшего ПТП
Примечания (мазок, культура, рентген, патогенетическая терапия, хирургическое вмешательство).
20___ год месяц _____ назначенные препараты/доза	Принятые препараты																															Принято доз	Пропущено	Назначено дней лечения
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31			Пропущено дней лечения __________
																																		Вес:
																																		Соблюдение режима лечения (%)
																																		Отделение, клиника или учреждение
Подпись лица, выдавшего ПТП
Примечания (мазок, культура, рентген, патогенетическая терапия, хирургическое вмешательство).