Приложение 5. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Административному регламенту

                Акт обследования условий жизни

          несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования " "__________________________________ 20____________ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего

обследование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни  несовершеннолетнего    гражданина

(далее ребенок) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия _________ N _____________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдано)

паспорт _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

                1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать _______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и место работы, контактные телефоны; режим       и    характер    работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не  проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности

ребенка (в пище, жилье, гигиене,   уходе,      одежде,     предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.2. Отец _______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения ___________________________________________________

место жительства ________________________________________________________

            (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и место работы, контактные телефоны; режим       и    характер    работы;

среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не    проживает

совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени  проводит

с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением  ребенка,

имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные  потребности

ребенка (в пище, жилье, гигиене,   уходе,      одежде,     предоставлении

медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не  состоят;   проживают

совместно/раздельно.

                           2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная  оценка   уровня    физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей в медицинском обслуживании,    лекарственном    обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над  ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной  гигиены    ребенка,    наличие,

качество и состояние одежды и обуви, ее  соответствие  сезону,  а   также

возрасту и полу ребенка и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков

самообслуживания в соответствии с      возрастом     и    индивидуальными

особенностями развития ребенка, адекватность   поведения     ребенка    в

различной обстановке и т.д.)

_________________________________________________________________________

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных   программ,

посещение образовательных учреждений, в     том      числе     учреждений

дополнительного образования детей; успехи и  проблемы      в     освоении

образовательных программ в соответствии с возрастом  и    индивидуальными

особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их

соответствие возрасту и индивидуальным     особенностям),     организация

свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей   и    обучающей

среды) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным  предметам  в

быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения  ребенку

вреда как в домашних условиях, так и вне дома) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка __________________

_________________________________________________________________________

                        3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности

общения с детьми, детей между собой;  семейные     ценности,    традиции,

семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье,    круг

общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи    с    соседями,

знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами,   воспитателями)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.4. Социальные связи ребенка и его  семьи    (с  соседями,    знакомыми,

контакты ребенка со сверстниками,    педагогами,   воспитателями  и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за  ребенком    (родители,

другие члены семьи, соседи, другие лица) ________________________________

_________________________________________________________________________

              4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                            (фамилия, инициалы ребенка)

составляет ________________ кв. м, состоит из ___________________ комнат,

размер каждой комнаты: __________ кв. м, _______ кв. м, _______ кв. м. на

____________ этаже в ________ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                               ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________

_________________________________________________________________________

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние    жилой    площади      (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты,  уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ______________________

_________________________________________________________________________

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей

и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _____________________________

_______________________________________________