Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Губернатора Рязанской области от 8 апреля 2015 г. N 108-рг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к распоряжению
Губернатора Рязанской области
от 21 октября 2013 г. N 464-рг
(с изменениями от 8 апреля 2015 г.)

                                 Губернатору Рязанской области

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество претендента)

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:

                                 ________________________________________

                                      (индекс, адрес регистрации)

                                 паспорт: серия ____ номер ______________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                    (дата выдачи и наименование органа,

                                             выдавшего документ)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Законом  Рязанской  области от 01.08.2013 N 40-ОЗ "Об

уполномоченном по защите прав предпринимателей в Рязанской области" прошу

рассмотреть мою кандидатуру для назначения  на  должность уполномоченного

по защите прав предпринимателей в Рязанской области.

С  ограничениями  и  запретами,  связанными  с замещением государственной

должности,     установленными  статьями 6, 7 Закона   Рязанской   области

от 03.08.2009 N 94-ОЗ    "О  статусе  лиц,  замещающих    государственные

должности Рязанской области", ознакомлен.

Я  несу  ответственность  за   достоверность  сведений,  содержащихся   в

заявлении и представленных документах.

Перечень прилагаемых документов:

1) собственноручно   заполненная   и   подписанная   анкета   по   форме,

утвержденной  распоряжением  Правительства Российской Федерации от 26 мая

2005 г. N 667-р, на ___ листах;

2) две цветные фотографии формата 3 x 4;

3) копия  паспорта претендента или копия иного документа, удостоверяющего

личность, заверенные  нотариально  или  кадровой  службой по месту работы

(все страницы), на ___ листах;

4) копии  документов  о  высшем образовании, в том числе о послевузовском

образовании, заверенные нотариально или кадровой службой по месту работы,

на ___ листах;

5) копия  трудовой книжки, заверенная нотариально или кадровой службой по

месту  работы,  и (или)  документ,  подтверждающий  опыт  работы  в сфере

предпринимательской деятельности в течение 5 лет, на ____ листах;

6) заключение   медицинского   учреждения   об   отсутствии  заболевания,

препятствующего   замещению   государственной   должности,    по   форме,

утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 14.12.2009 N 984н, на ___ листах;

7) сведения о своих доходах, расходах,  об  имуществе   и  обязательствах

имущественного характера,  а также   о  доходах,  расходах,  об имуществе

и обязательствах имущественного   характера   своих супруги   (супруга) и

несовершеннолетних детей     по    форме   справки, утвержденной   Указом

Президента Российской  Федерации   от 23.06.2014 N 460 "Об    утверждении

формы справки о доходах,    расходах,   об имуществе   и   обязательствах

имущественного характера     и    внесении   изменений в   некоторые акты

Президента Российской Федерации";

8) согласие на обработку персональных данных на __ листах.

Всего представлено документов на __ листах.

"___" _____________ 20__ г.    _________________/_______________________/

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

Телефон для связи: _________________

(Претендент  вправе  заявить  о   своей   принадлежности   к  какому-либо

общественному объединению (либо политической партии), зарегистрированному

в  установленном  законом  порядке, и о своем статусе в этом общественном

объединении  при  условии  представления  вместе  с  настоящим заявлением

документа, подтверждающего  указанные  сведения  и  заверенного постоянно

действующим руководящим органом общественного объединения.)