Приложение N 9. Разрешение на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам общего пользования Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к Административному регламенту

                             РАЗРЕШЕНИЕ N

  НА ПЕРЕВОЗКУ КРУПНОГАБАРИТНОГО И (ИЛИ) ТЯЖЕЛОВЕСНОГО ГРУЗА ПО ДОРОГАМ

               ОБЩЕГО ПОЛЬЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ___________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить _____ поездок в период с ____________ по ____________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:

_________________________________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

_________________________________________________________________________

Параметры транспортного средства:

полная масса с грузом ________ т, в т.ч.: масса тягача _______ т,

масса прицепа (полуприцепа) __________ т

расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 _ 9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т

габариты: длина ______________ м, ширина ___________ м, высота ________ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)

_________________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Разрешение выдано _______________________________________________________

                                  (Наименование организации)

_______________________

      (должность)

_______________________                      ____________________________

    (Фамилия, И.О.)                                 (Подпись) М.П.

"___" _______ 199 __ г.

Организации, согласовавшие перевозку  (указать  организации,  с  которыми

орган,  выдавший  разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный

согласователем режим движения):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

А. С   основными  положениями  и  требованиями  Инструкции  по  перевозке

крупногабаритных  и  тяжеловесных  грузов  автомобильным  транспортом  по

дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:

водитель(и) основного тягача ____________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

лицо, сопровождающее груз _______________________________________________

                                     (фамилия, инициалы, подпись)

Б. Транспортное  средство  осмотрено  представителем  перевозчика  груза,

который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил  дорожного

движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов

автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.

_______________________

     (должность)

_______________________                      ____________________________

    (Фамилия, И.О.)                                 (Подпись) М.П.

"___" _________ ____ г.

Без пропуска, выданного  Госавтоинспекцией, и  заполнения  пунктов  А и Б

разрешение не действительно!

(Допускается дублирование текста разрешения на иностранном  языке.  Бланк

разрешения должен иметь защиту от его подделок.)