Приложение N°5. Информация на родителей, поставленных на учёт в подразделение по делам несовершеннолетних ОВД по району (внутришкольный, внутриколледжный учёт, учёт в медицинском учреждении по факту неблагополучия в семье)

Приложение N°5

                             Информация

           на родителей, поставленных на учёт в подразделение

           по делам несовершеннолетних отдела внутренних дел

         по ____________________________ району (внутришкольный,

          внутриколледжный учёт, учёт в медицинском учреждении

                   по факту неблагополучия в семье)

                                             "__" _______________ 200_ г.

     1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

     2. Дата и место рождения: __________________________________________

     3. Адрес места жительства и телефон: _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (регистрация, фактическое проживание)

     4. Семейное положение: _____________________________________________

     5. Место работы, должность, раб. телефон: __________________________

_________________________________________________________________________

        (для неработающих указывается причина и продолжительность)

     6. Дата постановки на учет: ________________________________________

     7. Основание постановки на учет: ___________________________________

     8. Дети ____________________________________________________________

                  (дата рождения, место учебы, иные сведения о детях,

_________________________________________________________________________

       имеющие значение для осуществления профилактический работы)

     9. Характеристика семьи: ___________________________________________

                                (материальное положение, взаимоотношения

_________________________________________________________________________

    между членами семьи, степень отрицательного воздействия на детей)

     10. Семейно-бытовые условия ________________________________________

                                         (санитарное состояние,

_________________________________________________________________________

             имеются ли условии для занятий и отдыха детей)

Инспектор ПДН ОВД (Директор ГОУ) _______________/________________/