Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения и управления
Роспотребнадзора по области
от 3 марта 2009 г. N 175/22-о
Лист
медицинского наблюдения за контактными в очаге инфекционного заболевания
1. Ф.И.О. больного, возраст _______________________________________________
2. Домашний адрес ______________________________________________________
3. Учреждение, сообщившее информацию о контактных _______ дата ___________
4. Диагноз: первоначальный, дата установления _____________________________
окончательный, дата установления _________________________________________
5. Дата заболевания больного _____________________________________________
6. Дата обращения больного ______________________________________________
7. Дата и место госпитализации ____________________________________________
8. Заключительная дезинфекция, текущая дезинфекция при оставлении больного на дому
____________________________________________________________________ ___
9. Сан.-гиг. обучение по проф-ке инфекционного заболевания __________________
10. Ответственные за наблюдение: врач ____________________________________
N п/п |
Ф.И.О. контактных |
Год рожд. |
Место работы |
Данные о проф. прививках |
Лаб. обсл. |
Дополн. профил. меропр. |
Мед. наблюдение <*> |
Результат наблюдения |
||||
дата осмотра |
дата осмотра |
дата осмотра |
да |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.