Приложение 2. Лист медицинского наблюдения за контактными в очаге инфекционного заболевания

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения и управления
Роспотребнадзора по области
от 3 марта 2009 г. N 175/22-о

Лист
медицинского наблюдения за контактными в очаге инфекционного заболевания

1. Ф.И.О. больного, возраст _______________________________________________

2. Домашний адрес ______________________________________________________

3. Учреждение, сообщившее информацию о контактных _______ дата ___________

4. Диагноз: первоначальный, дата установления _____________________________

окончательный, дата установления _________________________________________

5. Дата заболевания больного _____________________________________________

6. Дата обращения больного ______________________________________________

7. Дата и место госпитализации ____________________________________________

8. Заключительная дезинфекция, текущая дезинфекция при оставлении больного на дому

____________________________________________________________________ ___

9. Сан.-гиг. обучение по проф-ке инфекционного заболевания __________________

10. Ответственные за наблюдение: врач ____________________________________

N п/п

Ф.И.О. контактных

Год рожд.

Место работы

Данные о проф. прививках

Лаб. обсл.

Дополн. профил. меропр.

Мед. наблюдение <*>

Результат наблюдения

дата осмотра

дата осмотра

дата осмотра

да