Приложение 2. Заявление

Приложение 2

На фирменном бланке организации

исх. N _______ от _________ (регистрационный номер заявителя)

И.о. руководителя региональной службы по тарифам Нижегородской области А.В. Семенникову

Заявление

Основания для рассмотрения:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Предлагаемые к установлению тарифов на услуги по передаче тепловой энергии:

Вид тарифа	Год	Вид теплоносителя
		Вода		Пар
		С 1 января по 30 июня	С 1 января по 30 июня	С 1 января по 30 июня	С 1 января по 30 июня
Указывается вид тарифа
одноставочный руб./Гкал	2015
	2016
	2017
двухставочный	Х	Х		Х
ставка за тепловую энергию, руб./Гкал	2015
	2016
	2017
ставка за содержание тепловой мощности, тыс. руб./Гкал/ч в мес.	2015
	2016
	2017

Предлагаемые к установлению долгосрочные параметры регулирования для регулируемых организаций, в отношении которых тарифы на тепловую энергию устанавливаются на долгосрочный период регулирования с использованием метода индексации установленных тарифов:

Год	Базовый уровень операционных расходов	Индекс эффективности операционных расходов	Нормативный уровень прибыли	Уровень надежности теплоснабжения *	Показатели энергосбережения и энергетической эффективности **	Реализация программ в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности **	Динамика изменения расходов на топливо ***
	тыс. руб.	%	%
2015
2016
2017

Сведения о заявителе:

Заявитель:__________________________________________________________ _____________

(Полное наименование организации)

Реквизиты организации:___________________________________________________________

(ИНН, КПП, ОКПО, ОКАТО, ОКОГУ)

Юридический адрес:______________________________________________________________

Почтовый адрес:_________________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________________

Руководитель организации:________________________________________________________

(полностью Ф.И.О.)

Приложение: расчетные и обосновывающие материалы:

1 том _____ листов;

2 том _____ листов;

...........................;

N том _____ листов.

Итого:_____ листов.

Руководитель организации
(полное наименование должности руководителя)	(расшифровка подписи)
(печать организации)

Заявление подписывается руководителем или иным уполномоченным лицом организации с приложением подлинника или заверенной заявителем копии доверенности и заверяется печатью заявителя.

Информация об исполнителе

(ФИО и контактный номер исполнителя)