Приложение 2. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего и его семьи

Приложение 2
к примерному положению
о социальном патронаже семей,
находящихся в трудной жизненной ситуации
или социально опасном положении, утвержденному
приказом министерства социальной политики
Нижегородской области
от 10 декабря 2013 г. N 937

Дата составления акта

Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего и его семьи

Дата обследования "___" __________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование

____________________________________________________________________ ______________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок)

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия __________ N ______________________________________ ________________________________________________________________________________ (когда и кем выдано)

паспорт ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (когда и кем выдано)

место жительства __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения ______________________________________________________________

место жительства __________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ ______________

место пребывания _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

1.2. Отец _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения _____________________________________________________________

место жительства _________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ ______________

место пребывания _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

____________________________________________________________________ ______________

_______________________-____________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _____________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

3. Семейное окружение

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:

______ кв. м, ______ кв. м, ______ кв. м на ___ этаже в ___-этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _____________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты);

среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

4.8. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(имеются/отсутствуют)

7.1. _________________________________________________________________________ _____;

7.2. _________________________________________________________________________ _____;

7.3. _________________________________________________________________________ _ и т.д.

Выводы:

8.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________ ______________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

____________________________________________________________________ ______________

8.2. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

8.3. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

8.4. Рекомендуемые формы работы с семьей (постановка на социальный патронаж с указанием его вида, разработка ИПСР, оказание консультативной и иной помощи с указанием организаций, оказывающих помощь, посещение групп дневного пребывания и др. отделений учреждений социального обслуживания семьи и детей и др.)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Подпись лица, проводившего обследование ___________________________________________

Утверждаю

___________________________ (руководитель организации, проводившей обследование)

__________________________ (подпись)

____________________________ (Ф.И.О.)

М.П.