Приложение 1. Заявление на назначение социальных пособий, ежемесячных денежных выплат, субсидий и компенсаций

Приложение 1
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 2 апреля 2010 г. N 142
(с изменениями от 12 января 2018 г.)

____________________________________________________________________ ________________

(наименование органа (государственного учреждения)
социальной защиты населения)

Заявление N ___________
от "___" ________ 20__ г.
на назначение социальных пособий, ежемесячных денежных выплат, субсидий и компенсаций

Данные получателя пособий

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства _______________________________ Адрес фактического места проживания ________________________________ Телефон (служебный/домашний/мобильный) ____________________________ Данные паспорта: серия _________ номер ______________________________ кем и когда выдан ___________________________________________________ Номер пенсионного свидетельства (СНИЛС) ____________________________

Данные законного представителя, доверенного лица

Ф.И.О. заявителя ___________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства _______________________________ Адрес фактического места проживания ________________________________ Телефон (служебный/домашний/мобильный) ____________________________ Данные паспорта: серия _________ номер ______________________________ кем и когда выдан ___________________________________________________ Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) _____________________________________ Номер ________ серия ________ дата выдачи ___________________________

N п\п	Льготная категория получателя пособий	Удостоверение	Серия, номер удостоверения

Прошу назначить ____________________________________________________________________:

(Фамилия, Имя, Отчество)

1. Меры социальной поддержки ветеранов, инвалидов и иных категорий граждан

В соответствии с Законом Российской Федерации от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах":

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг инвалидам войны, участникам войны п. "а" - "и", бывшим несовершеннолетним узникам, лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда", признанным инвалидами

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения ветеранам боевых действий

В соответствии с Федеральным законом от 24.11.1995 N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации":

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг инвалиду

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг семье, имеющей детей-инвалидов

В соответствии с Законом Нижегородской области от 29.11.2004 N 133-З "О мерах социальной поддержки ветеранов":

Ветераны труда

ежемесячную денежную выплату

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Ветераны труда Нижегородской области

ежемесячную денежную выплату

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Труженики тыла

ежемесячную денежную выплату

ежегодную денежную выплату ко Дню Победы

Инвалиды и участники Великой Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние узники, лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда", признанные инвалидами, а также члены семей этих граждан

ежемесячную денежную выплату участникам войны (п. "а" - "ж"), не признанным инвалидами, и участникам войны (п. "з") и несовершеннолетним узникам

ежемесячную денежную компенсацию по оплате коммунальных услуг (отопление) одиноко проживающим инвалидам войны, участникам войны п. "а" - "и", бывшим несовершеннолетним узникам, лицам, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда", признанным инвалидами

ежемесячную денежную компенсацию по оплате коммунальных услуг членам семьи инвалидов войны, участников войны п. "а" - "и", бывших несовершеннолетних узников, лиц, награжденных знаком "Жителю блокадного Ленинграда", признанных инвалидами

ежегодную денежную выплату ко Дню Победы

единовременную денежную выплату на оздоровление

Инвалиды боевых действий

ежемесячное дополнительное материальное обеспечение инвалидам боевых действий

Семьи инвалидов боевых действий

ежемесячное дополнительное материальное обеспечение семей погибших (умерших, пропавших без вести) ветеранов боевых действий

В соответствии с Законом Нижегородской области от 10.12.2004 N 149-З "О ежеквартальной денежной компенсации на проезд для отдельных категорий граждан":

ежеквартальную денежную компенсацию на проезд

В соответствии с Законом Российской Федерации от 09.06.1993 N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов":

ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" и "Почетный донор СССР" за выплатной период с "____" ___________ 20__ г. по "____" ___________ 20___ г.

В соответствии с Законом Нижегородской области от 24.11.2004 N 131-З "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий":

ежемесячную денежную выплату

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

ежегодную денежную выплату к Дню памяти жертв политических репрессий

ежегодную единовременную денежную выплату на оздоровление

компенсацию произведенных расходов по оплате стоимости проезда

компенсацию произведенных расходов по оплате установки телефона

единовременную денежную выплату лицам, осуществившим расходы по погребению умерших реабилитированных

В соответствии с Законом Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС":

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда здоровью гражданам, ставшим инвалидами при ликвидации аварии на ЧАЭС

ежемесячную денежную компенсацию на питание

ежемесячную денежную компенсацию на питание

ежегодную денежную компенсацию на оздоровление

В соответствии с Законом Нижегородской области от 26.10.2006 N 124-З "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении за особые заслуги в области спорта и культуры":

дополнительное материальное обеспечение к пенсиям гражданам, имеющим звание "Народный артист России", "Народный художник России", "Заслуженный артист России", "Заслуженный деятель искусств", "Заслуженный художник России"

дополнительное материальное обеспечение к пенсиям ветеранов спорта - призеров и участников Олимпийских игр, тренеров чемпионов, призеров и участников Олимпийских игр

В соответствии с Законом Нижегородской области от 08.09.2005 N 121 "О мерах социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих":

ежемесячную денежную выплату гражданам, страдающим сахарным диабетом

2. Меры социальной поддержки семьям с детьми и малоимущим семьям

В соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей":

единовременное пособие на рождение ребенка

ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет

единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью

В соответствии с Законом Нижегородской области от 24.11.2004 N 130-З "О мерах социальной поддержки граждан, имеющих детей":

ежемесячное пособие на ребенка

В соответствии с Законом Нижегородской области от 30.12.2005 N 212-З "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в целях реализации их права на образование":

ежемесячную денежную выплату на обеспечение питанием детей из малоимущих семей

ежегодную денежную выплату к началу учебного года на детей из малоимущих семей

В соответствии с Законом Нижегородской области от 10.12.2004 N 147-З "О мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на территории Нижегородской области":

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

В соответствии с Законом Нижегородской области от 30.12.2005 N 224-З "О материальном обеспечении и мерах социальной поддержки приемных семей на территории Нижегородской области":

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

ежемесячную денежную компенсацию по оплате жилого помещения и коммунальных услуг приемной семье, воспитывающей троих и более детей (включая родных и приемных)

ежемесячную денежную выплату на содержание приемного ребенка

вознаграждение

ежемесячную денежную выплату на питание школьников из приемных семей, воспитывающих троих и более детей (включая родных и приемных)

ежемесячную денежную выплату на проезд школьников из приемных семей, воспитывающих троих и более детей (включая родных и приемных)

ежегодную выплату к началу учебного года на школьников из приемных семей, воспитывающих троих и более детей (включая родных и приемных)

В соответствии с Законом Нижегородской области от 28.12.2004 N 158-З "О мерах социальной поддержки многодетных семей":

ежемесячную денежную выплату на обеспечение питанием детей из многодетных семей

ежемесячную денежную выплату на обеспечение проезда детей из многодетных семей

ежегодную денежную выплату к началу учебного года детей из многодетных семей

ежемесячную денежную компенсацию по оплате коммунальных услуг многодетной семье

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг":

ежемесячную субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В соответствии с Законом Нижегородской области от 08.01.2004 N 1-З "Об адресной государственной социальной поддержке малоимущих семей или малоимущих одиноко проживающих граждан в Нижегородской области":

ежемесячное либо единовременное социальное пособие

3. Меры социальной поддержки сельским специалистам

В соответствии с Законом Нижегородской области от 29.11.2004 N 134-З "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан по оплате жилья, отопления и освещения":

ежемесячное возмещение расходов по оплате жилья, отопления и освещения сельским специалистам

В соответствии с Законом Нижегородской области от 30.11.2007 N 165-З "О мерах социальной поддержки педагогических работников образовательных учреждений, работающих и проживающих в сельской местности и рабочих поселках Нижегородской области":

меры социальной поддержки по оплате жилья, отопления и освещения сельским специалистам

Иные выплаты:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

При установлении права на пособия прошу

(нужное отметить знаком "

V

"):

перечислять пособие _________________________________________________________________

(наименование пособия) в __________________________________________________________________________________ (наименование кредитного учреждения) филиал ________________ на лицевой счет N ____________________________________________ на имя (ребенка, недееспособного, ограниченно дееспособного) ___________________________ ___________________________________________________________________________________

	перечислять пособие _________________________________________________________________
	(наименование пособия) в __________________________________________________________________________________ (наименование кредитного учреждения) филиал ________________ на лицевой счет N ____________________________________________ на имя _____________________________________________________________________________

	доставлять пособие __________________________________________________________________
	(наименование пособия) на имя _____________________________________________________________________________
		на адрес регистрации по месту жительства
		на адрес регистрации по месту пребывания
		на адрес фактического проживания

	доставлять пособие __________________________________________________________________
	(наименование пособия) на имя _____________________________________________________________________________
		на адрес регистрации по месту жительства
		на адрес регистрации по месту пребывания
		на адрес фактического проживания

Сообщаю:

- сведения о составе семьи ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

- сведения о членах моей семьи и доходах членов семьи (Приложение)

Веду раздельное хозяйство с (данные сведения не используются для назначения жилищных субсидий)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Даю согласие на проверку данных сведений.

Сообщаю, что среднедушевой доход семьи (при назначении ежемесячного пособия на ребенка для граждан, прибывших из других субъектов РФ, иностранных государств)

	превышает величину прожиточного минимума на дату обращения
	____________________________________________________________________________________ (указать месяцы)

	не превышает величину прожиточного минимума на дату обращения
	____________________________________________________________________________________ (указать месяцы)

(не включаются месяцы, за которые представлены документы о доходах)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________

______________________________________________, удерживаемые в пользу ________________

____________________________________________________________________ ________________

(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

по исполнительному листу N ____________ от "___" _____________ ____ г. ____________________________________________________________________________________

по договоренности между родителями ребенка

Для назначения жилищных субсидий сообщаю:

Перечень коммунальных услуг, учет потребления которых осуществляется по счетчику:

холодное водоснабжение

горячее водоснабжение

на пищеприготовление, прочее _________________________________________________________

Для назначения ежемесячной денежной компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг сообщаю название организаций, осуществляющих предоставление жилищно-коммунальных услуг (названия организаций вписываются на основании квитанции об оплате жилищно-коммунальных услуг):

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден.

Обязуюсь своевременно извещать орган (государственное учреждение) социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров оказываемой социальной поддержки либо ее прекращение (изменение состава семьи, среднедушевого дохода семьи, окончание ребенком учебы в общеобразовательном учреждении и т.п.).

О сроке переаттестации _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

(наименование пособия)

Установленном _______________________________________________________ 20___ г. извещен

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку указанный орган (государственное учреждение) социальной защиты населения вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в орган (государственное учреждение) социальной защиты населения.

"___" ________ 200__ г.	____________ / ___________________________
(дата заполнения)	(личная подпись заявителя с расшифровкой)

____________________________________________________________________ ________________

(должность и Ф.И.О. специалиста органа (государственного учреждения),
принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------- -------

(линия отреза)

Расписка
о принятии заявления

Документы от гр. __________________________________________ приняты ____________ 200__ г.

Должность, Ф.И.О. специалиста _________________________________________ Дата __________

О сроке переаттестации (наименование пособия) _________________________________________,

Установленном _______________________________________________________ 20___ г. Извещен

Перечень принятых документов: