Приложение N 1. Положение о порядке оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области, по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
и Территориального фонда обязательного
медицинского страхования
Нижегородской области
от 20 мая 2014 г. N 1109/128-о

Положение
о порядке оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области, по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (далее - скорая медицинская помощь), лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в Нижегородской области, по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи (далее - Положение) разработано в соответствии с:

- Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- постановлением Правительства Российской Федерации от 18 октября 2013 года N 932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов";

- приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

- приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

Положение устанавливает общие принципы взаимодействия сторон при реализации финансового обеспечения скорой медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи:

- Министерства здравоохранения Нижегородской области (далее - Минздрав);

- Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - ТФОМС Нижегородской области);

- страховых медицинских организаций (далее - СМО);

- медицинских организаций (далее - МО).

1.2. В настоящем Положении используются следующие термины и определения:

Скорая медицинская помощь - скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболевании, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояния, требующих срочного медицинского вмешательства.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи - способ оплаты скорой медицинской помощи, при котором объем финансирования зависит от численности обслуживаемых застрахованных лиц, их половозрастного состава, размера подушевого норматива финансирования по ОМС, коэффициента, учитывающего особенности затрат станции (структурного подразделения) скорой медицинской помощи.

Фондодержатель - юридическое лицо, оказывающее скорую медицинскую помощь или имеющее в своем составе структурное подразделение скорой медицинской помощи, финансируемое по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи на застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне его ответственности

Медицинские организации-Исполнители - медицинские организации, оказывающие застрахованным лицам медицинские услуги скорой медицинской помощи вне территории проживания (постоянной регистрации) застрахованных лиц.

Внешние медицинские услуги - это услуги скорой медицинской помощи, оказанной - Исполнителем застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне ответственности Фондодержателя, за счет средств обязательного медицинского страхования, полученных Фондодержателем на основе подушевого финансирования скорой медицинской помощи, в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Медицинские услуги вне фондодержания - услуги скорой медицинской помощи, оказанные Фондодержателем застрахованным лицам, не проживающим (не имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя.

Подушевой норматив Фондодержателя - финансовый норматив на 1 застрахованное лицо в месяц для финансирования скорой медицинской помощи.

Дифференцированный подушевой норматив Фондодержателя - подушевой норматив на 1 застрахованное лицо в месяц, предусматривающий различия в затратах на оказание медицинской помощи по отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола и возраста.

Финансовый результат - остаток средств у Фондодержателя, сложившийся как разница между средствами, полученными по подушевому финансированию в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи, за медицинские услуги вне фондодержания за минусом оплаченных внешних медицинских услуг и средств, использованных Фондодержателем на затраты, связанные с оказанием скорой медицинской помощи в процессе собственной деятельности.

1.3. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной Фондодержателем производится по подушевому принципу финансирования в пределах планового размера финансирования, определенного для Фондодержателя, с учетом численности обслуживаемых Фондодержателем застрахованных лиц, в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

1.4. Оплата скорой медицинской помощи, оказанной лицу, застрахованному на территории Нижегородской области, но не проживающему (не имеющему постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, а также лицу, застрахованному на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляется по утвержденному тарифу за вызов скорой медицинской помощи (не учитывающему подушевое финансирование), определенному в соответствующем приложении к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Нижегородской области для отделений (станций) скорой медицинской помощи медицинских организаций.

1.5. Оплата медицинской помощи производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Оплата осуществляется в пределах средств, перечисляемых ежемесячно ТФОМС Нижегородской области в СМО согласно заявке на финансирование (далее - Заявка).

1.6. СМО ежемесячно в сроки, устанавливаемые соответствующими договорами:

- представляет в ТФОМС Нижегородской области Заявки;

- направляет Фондодержателю средства на финансирование скорой медицинской помощи за вычетом расходов на оплату стоимости скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне ответственности Фондодержателя в других медицинских организациях, в соответствии с настоящим Положением, после подписания акта сверки расчетов по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным, в срок до 15-го числа месяца, следующего за отчетным.

1.7. Фондодержатель ежемесячно:

- учитывает финансовые средства, поступившие от СМО по подушевому нормативу скорой медицинской помощи и за вызов скорой медицинской помощи;

- ведет раздельный учет финансовых средств, поступивших по подушевому нормативу скорой медицинской помощи за застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания, с учетом вызовов, и средств, поступивших в качестве оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проживающим вне зоны обслуживания Фондодержателя;

- представляет в СМО на оплату реестры оказанной скорой медицинской помощи в разрезе застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя и застрахованных лиц, проживающих вне зоны обслуживания Фондодержателя, с применением соответствующих тарифов и указанием профилей бригад;

- подписывает акт сверки расчетов со СМО по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным, в срок до 10-го числа.

1.8. Взаиморасчеты за оказанные медицинскими организациями-Исполнителями внешние услуги проводит СМО.

2. Порядок определения подушевого финансового обеспечения Фондодержателя, с учетом половозрастной структуры, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию), в сочетании с оплатой за вызов, и финансирования Фондодержателя страховыми медицинскими организациями

2.1. Подушевой норматив финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи предусматривает оплату скорой медицинской помощи застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, в том числе выездов бригад (специализированной, врачебной, фельдшерской).

2.2. Средства, полученные по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи, используются на компенсацию затрат за оказанную скорую медицинскую помощь в части расходов, предусмотренных частью 7 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

2.3. Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается ТФОМС Нижегородской области, исходя из годового объема финансовых средств, предназначенных на оплату скорой медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациям, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области и числа застрахованных на территории Нижегородской области.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи включает в себя постоянные расходы, необходимые для обеспечения деятельности скорой медицинской помощи, непотребляемые непосредственно при оказании скорой медицинской помощи:

- на выплату заработной платы с начислениями;

- на медикаменты;

- на расходы на текущее содержание Фондодержателя.

Расходы, не включенные в подушевой норматив финансирования, осуществляемые в процессе оказания скорой медицинской помощи (средства на осуществление выплат стимулирующего характера для работников скорой медицинской помощи, медикаменты, горюче-смазочные материалы, приобретение запасных частей для автомобилей и др.), включены в тариф на оплату скорой медицинской помощи по ОМС за оказанный вызов (для Фондодержателя).

Тариф за вызов скорой медицинской помощи для Фондодержателя устанавливается в зависимости от профиля бригады скорой медицинской помощи, осуществившей вызов (врачебная, специализированная, фельдшерская) и определен в приложении к Тарифному соглашению в сфере ОМС на территории Нижегородской области.

2.4. Объем средств по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи рассчитывается СМО ежеквартально, с указанием суммы на каждый месяц отчетного квартала по состоянию на 1 число расчетного квартала по формуле:

ОПФ - объем средств подушевого финансирования скорой медицинской помощи в месяц по всем СМО;

- объем средств подушевого финансирования скорой медицинской помощи в месяц j-той СМО;

- численность i-той половозрастной группы застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную прописку) в зоне обслуживания Фондодержателя, по состоянию на 1 число расчетного квартала, на основании "Протокола N 1 согласования численности застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя" (Приложение N 1 к настоящему Положению);

- поправочный коэффициент, учитывающий особенности затрат станции (структурного подразделения) скорой медицинской помощи (Приложение N 2 к настоящему Положению);

- дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц;

;

где

ПН - подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи;

- коэффициент половозрастных затрат.

Половозрастные коэффициенты затрат на оплату медицинской помощи, применяемые для расчета дифференцированных подушевых нормативов, утверждаются совместным приказом Минздрава и ТФОМС Нижегородской области не реже 1-го раза в год.

Рассчитанная каждой СМО сумма средств Фондодержателя согласовывается с ТФОМС Нижегородской области и доводится до сведения Фондодержателя в срок до 5 числа расчетного квартала, в виде "Протокола N 2 согласования объемов финансовых средств подушевого финансирования" в соответствии с приложением N 3 к настоящему Положению.

2.5. Расчеты между СМО и Фондодержателем ведутся в режиме "аванс-отчет". Авансирование Фондодержателя производится в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Авансовый платеж составляет 40% от объема средств, рассчитанных:

- по подушевому нормативу финансирования Фондодержателя, определенного пунктом 2.4 настоящего Положения;

- среднемесячного объема средств, направляемых на оплату за вызов скорой медицинской помощи за последние три месяца (или по среднемесячной плановой стоимости вызовов для МО, вновь включенных в подушевое финансирование), и доводится каждой СМО до Фондодержателя в срок до 26 числа каждого месяца.

2.6. По окончании каждого месяца Фондодержатель и медицинские организации - Исполнители представляют в СМО реестры счетов и счет за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, в соответствии с Порядком применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

2.7. СМО производят медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ) или экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), оказанной застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя.

2.8. Скорая медицинская помощь, оказанная вне медицинской организации лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, медицинским организациям-Исполнителям оплачивается СМО за вызов скорой медицинской помощи, по тарифам, действующим для данных медицинских организаций-Исполнителей.

После оплаты реестров счетов и счетов, предъявленных медицинскими организациями-Исполнителями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, СМО проводят выборку оплаченных случаев оказания скорой медицинской помощи застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, в медицинских организациях-Исполнителях. Сводные данные оплаченных случаев вносятся в "Информационный лист об оплате счетов медицинским организациям-Исполнителям за оказание медицинской помощи лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя" в соответствии с приложением N 4 к настоящему Положению и направляются Фондодержателю.

СМО ежемесячно представляют Фондодержателю "Сведения по оплате реестров счетов и счетов медицинских организаций-Исполнителей за оказанную скорую медицинскую помощь застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, в электронном виде в соответствии с приложением N 5 к настоящему Положению.

В случае согласия Фондодержателя с оплатой реестров счетов и счетов медицинских организаций-Исполнителей за оказанную скорую медицинскую помощь лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, СМО уменьшает сумму окончательного расчета с Фондодержателем на сумму разницы в оплате вызовов скорой медицинской помощи, по тарифам соответствующих категорий вызовов, действующих для медицинских организаций-Исполнителей и тарифам, установленным для Фондодержателя. Сумма уменьшения окончательного расчета в этом случае является суммой за оказанные внешние услуги.

В случае несогласия с предъявленной СМО информацией Фондодержатель направляет в СМО "Лист разногласий по оплате реестров счетов и счета медицинским организациям-Исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя" в соответствии с приложением N 6 к настоящему Положению. СМО урегулируют с Фондодержателем разногласия в 5-дневный срок.

2.9. По результатам расчетов за каждый месяц с медицинской организацией-Исполнителем и учитывая результаты МЭК, МЭЭ и/или ЭКМП оказанной застрахованным лицам, СМО определяет сумму окончательного расчета с Фондодержателем. Окончательный расчет оформляется в виде Акта в соответствии с приложением N 7 к настоящему Положению и направляется Фондодержателю.

Окончательный расчет с Фондодержателем определяется по формуле:

где:

- сумма окончательного расчета с Фондодержателем и j-той СМО;

- объем средств подушевого финансирования скорой медицинской помощи, рассчитанный j-той СМО;

- сумма принятая к оплате за вызовы скорой медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне ответственности Фондодержателя;

- сумма принятая к оплате за внешние услуги, оказанные Исполнителем, в соответствии с пунктом 2.8 настоящего Положения;

- суммы, удержанные по результатам МЭК, МЭЭ и/ или ЭКМП, проведенной у Фондодержателя;

- авансовый платеж .

2.10. В случае, если сумма окончательного расчета сложилась отрицательной, то объем финансовых средств следующего месяца уменьшается на эту сумму, в том числе путем уменьшения суммы авансового платежа.

2.11. Фондодержатель обязан провести анализ Акта, полученного от СМО в соответствии с приложением N 7 к настоящему Положению, в котором указаны случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя.

2.12. В случае несогласия Фондодержателя с произведенной СМО оплатой медицинских услуг и выявления в ходе проведения экспертизы спорных случаев Фондодержатель вправе направить в ТФОМС Нижегородской области претензию в порядке, установленном действующим законодательством.

2.13. Фондодержатель на основании полученного Акта в соответствии с пунктом 2.9 настоящего Положения и с учетом собственных затрат, связанных с оказанием медицинской помощи застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, определяет финансовый результат. При определении финансового результата необходимо учитывать также средства, полученные по тарифам за вызов скорой медицинской помощи для Фондодержателя.

Средства положительного финансового результата могут быть использованы в соответствии с положением о порядке использования средств финансового результата в условиях реализации подушевого финансирования, утвержденным Фондодержателем, в том числе на стимулирование эффективно работающих работников. Распределение средств положительного финансового результата и его использование производится Фондодержателем только после возмещения в полном объеме затрат на оказание медицинской помощи застрахованным лицам при отсутствии жалоб.

Фондодержатель обязан также за счет средств положительного финансового результата формировать резерв средств на предстоящие расходы на случай возникновения отрицательного финансового результата.

Использование средств финансового результата на цели иные, чем установлено настоящим пунктом, является нецелевым использованием средств ОМС.

3. Порядок согласования численности застрахованных лиц, находящихся в зоне обслуживания Фондодержателя

3.1. На начало года (или на 1 число месяца начала внедрения принципа подушевого финансирования скорой медицинской помощи) Фондодержатель формирует сегменты регистра застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, в разрезе СМО (далее - сегменты регистра), в соответствии с Приложением N 8 к настоящему Положению. Сегменты регистра передаются в СМО не позднее 20 числа текущего месяца по "Акту сдачи-приема регистра застрахованных лиц, проживающих (имеющих регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя" в соответствии с Приложением N 9 к настоящему Положению.

3.2. В последующем ежеквартально, не позднее 20 числа последнего месяца текущего квартала Фондодержатель формирует "Дополнительный регистр застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя" на выбывших и вновь поступивших в соответствии с Приложением N 10 к настоящему Порядку и передает его СМО по "Акту сдачи-приема регистра застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя" в соответствии с Приложением N 9 к настоящему Порядку.

3.3. СМО проводят сверку на подтверждение предъявленной численности застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя.

3.4. В случае согласования численности застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, СМО передают ТФОМС Нижегородской области для согласования сегментов регистра в последний рабочий день текущего квартала.

В случае, если СМО имеют разногласия относительно численности застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя, то они предъявляют Фондодержателю "Лист разногласий регистра застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя" в соответствии с приложением N 11 к настоящему Положению. СМО урегулируют с Фондодержателем разногласия и не позднее 23-го числа последнего месяца текущего квартала согласованные сегменты регистра СМО передают в ТФОМС Нижегородской области.

3.5. В последний рабочий день текущего квартала ТФОМС Нижегородской области проводит сверку сегментов регистра, предъявленных СМО в ТФОМС Нижегородской области, и в срок на 1-е число расчетного квартала составляет по каждой СМО "Протокол N 1 согласования численности застрахованных лиц, проживающих (имеющих постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя" в соответствии с приложением N 1 к настоящему Положению. Указанные протоколы в 3-х экземплярах (по одному экземпляру для каждой стороны) передаются в СМО на согласование. СМО согласовывают их с Фондодержателем.