Приложение N 4. Информационный лист по оплате счетов медицинских организаций-Исполнителей за оказание скорой медицинской помощи застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя

Приложение N 4
к Положению о порядке оплаты скорой
медицинской помощи, оказанной
вне медицинской организации лицам,
застрахованным по обязательному
медицинскому страхованию в
Нижегородской области, по подушевому
нормативу финансирования в
сочетании с оплатой за вызов
скорой медицинской помощи

Информационный лист
по оплате счетов медицинских организаций-Исполнителей за оказание скорой медицинской помощи застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя
от _______________________________
(наименование СМО)
за _____________ месяц 20__ г.

N п/п	Реестровый номер медицинской организации	Наименование медицинской организации, ОГРН	Период отчета	Сумма, предъявленная к оплате в СМО за оказанную медицинскую помощь	Сумма, отклоненная от оплаты	Сумма, возмещенная за предыдущие месяцы	Итоговая сумма, оплаченная в текущем месяце

Приложение: электронный реестр оплаченной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями-Исполнителями застрахованным лицам, проживающим (имеющим постоянную регистрацию) в зоне обслуживания Фондодержателя

Имя файла __________________ в формате XLS

Размер в байтах __________________________

Дата создания ____________________________