Приложение 11. Заявление

Приложение 11
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/647-5

В ______________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от кандидата на должность главы
муниципального образования
________________________________________
(наименование муниципального образования)
________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)

Заявление

Назначаю членом ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего

____________________________________________________________________ _______________

его документа, дата его выдачи, место работы, занимаемая должность (род занятий),

____________________________________________________________________ _______________

адрес места жительства, номера телефонов)

(подпись)		(инициалы, фамилия)
Дата