Приложение 9. Заявление

Приложение 9
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/647-5

В ____________________________________
(наименование избирательной комиссии
______________________________________
муниципального образования)
от кандидата на должность главы
_________________________________________
(наименование муниципального образования)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата
в родительном падеже)

Заявление

Прошу зарегистрировать в качестве моих доверенных лиц следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид документа, серия, номер, дата выдачи	Место работы или службы, должность (род занятий)	Адрес места жительства	Телефон
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
...
15 (не более)

Заявления доверенных лиц о согласии осуществлять указанную деятельность прилагаются.

Приложение: на ____ л.

(подпись)		(инициалы, фамилия)
Дата

Примечание.

Заявления о согласии быть доверенным лицом пишутся на имя кандидата в произвольной форме.