Приложение 3. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав окружной избирательной комиссии с правом решающего голоса, на обработку его персональных данных

Приложение 3
к Порядку формирования окружных
избирательных комиссий
при проведении муниципальных выборов
на территории Нижегородской области,
утвержденному постановлением
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 4 июня 2013 г. N 052/641-5

Форма
письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав окружной избирательной комиссии с правом решающего голоса, на обработку его персональных данных

В избирательную комиссию _________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного ____________________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав окружной избирательной комиссии

____________________________________________________________________ ______________

(наименование окружной избирательной комиссии)

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на предложение моей кандидатуры для назначения членом окружной избирательной комиссии с правом решающего голоса

____________________________________________________________________ ______________

(наименование окружной избирательной комиссии)

________ _____________________

(подпись) (дата)

С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "___" "_________" 19__ г. Место рождения _______________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _______________________________

____________________________________________________________________ ______________

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ______________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

____________________________________________________________________ ______________

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются)

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

____________________________________________________________________ ______________

образование _______________________________________________________________________

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим

____________________________________________________________________ ______________

сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства ____________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________ _____________

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _________________________________________________________________________ _

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

________ _____________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

________ _____________________

(подпись) (дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части осуществления избирательными комиссиями субъектов Российской Федерации, территориальными избирательными комиссиями своих полномочий при внесении предложения о назначении меня членом окружной избирательной комиссии

____________________________________________________________________ ______________

(наименование окружной избирательной комиссии)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

________ _____________________

(подпись) (дата)