Приложение 1. Форма внеочередного донесения на единичный случай инфекционного (паразитарного) заболевания

Приложение 1

Форма
внеочередного донесения на единичный случай инфекционного (паразитарного) заболевания
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 3 сентября 2013 г. N 2147)

Наименование учреждения ____________________________________

1.	Ф.И.О. (полностью)
2.	Возраст, дата рождения (число, месяц, год)
3.	Адрес
4.	Место работы (учебы), должность
5.	Дата последнего посещения
6.	Данные о прививках против заболевания
7.	Выезд за пределы РФ в течение 10 дней до заболевания, наименование страны, даты
8.	Дата заболевания
9.	Дата обращения, место обращения
10.	Диагноз при обращении
11.	Назначение препаратов
12.	Анамнез заболевания до обращения
13.	Дата и место госпитализации
14.	Наименование отделения первичной госпитализации
15.	На какой день после заболевания госпитализирован?
16.	В случае поздней госпитализации указать причину (отказ, позднее обращение за медпомощью и отсутствие показаний и т.д.)
17.	Диагноз при поступлении
18.	Тяжесть заболевания при поступлении
19.	Сопутствующие заболевания
20.	Дата и время назначения противовирусных и антибактериальных препаратов, их наименование
21.	Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее 90%)
22.	Дата и время проведения неинвазивной оксигенации легких
23.	Дата и время перевода в реанимационное отделение (ПИТ). Наименование ЛПУ
24.	Длительность подключения к ИВЛ (госпитальные сутки)
25.	Дата летального исхода
26.	Окончательный клинический диагноз
27.	Дата забора лабораторного обследования: - клинический материал - секционный материал
28.	Результаты лабораторного исследования (дата, материал, метод)
29.	Патологоанатомический диагноз
30.	Контактные в очаге
31.	Проведенные мероприятия в очаге
32.	Принятые меры при фактах нарушения санитарного законодательства

Ф.И.О. исполнителя
Контактный телефон

Дата подачи донесения

"

"

20

г.