Приложение 2. Форма внеочередного донесения о возникновении чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера в области общественного здравоохранения

Приложение 2

Таблица 1

Форма
внеочередного донесения о возникновении чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера в области общественного здравоохранения
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 3 сентября 2013 г. N 2147)

Наименование медицинской организации: __________________________________________________________

Адрес:

Объекты	N строки	Наименование инфекционного или паразитарного заболевания
		Подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)
		Число пострадавших, всего (человек)	Из них детей до 17 лет (до 17 лет 11 месяцев 29 дней)	Число умерших
1	2	3	4	5
1. Дошкольные образовательные учреждения	01
2. Общеобразовательные учреждения	02
3. Учреждения начального и среднего профессионального образования, вузы	03
4. Специальные образовательные учреждения для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии, учреждения для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей	04
5. Лечебно-профилактические	05

Таблица 2

Информация о случае групповой заболеваемости инфекционным (паразитарным) заболеванием:
___________________________________

Наименование медицинской организации: ______________________

N п/п	Дата летального исхода	Ф.И.О.	Возраст, дата рождения	Адрес	Место работы, учебы	Выезд за пределы РФ в течение 10 дней до заболевания (куда, дата выезда и дата возвращения)	Дата заболевания	Дата обращения	На какой день после заболевания обратился	Диагноз при обращении	Анамнез заболевания до обращения	Дата и место госпитализации	На какой день после заболевания госпитализирован (причина отказа)	Сопутствующие заболевания	Тяжесть заболевания при поступлении	Наименование отделения первичной госпитализации	Дата и время назначения противовирусных и а/б препаратов, их наименование	Дата и время снижения показателя сатурации кислорода (менее 90%)	Дата и время проведения неинвазивной оксигенации легких	Дата и время перевода в реанимационное отделение (ПИТ)	Длительность подключения к ИВЛ (госпитальные сутки)	Окончательный клинический диагноз	Дата забора лаб. материала (клинический, секционный)	Результаты лабор. исследования (дата, материал, метод)	Патологоанатомический диагноз	Сведения о прививках против заболевания	Прочее
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28

Пояснительная записка эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи

"__" _____________ 20__ г.

1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность (для оздоровительных учреждений и др.):

2. Период времени (дата начала, дата окончания), в течение которого наблюдалась ситуация:

3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет:

4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный):

Предварительные диагнозы:

Окончательные диагнозы:

5. Доминирующие симптомы заболеваний (с указанием удельного веса проявлений):

6. Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами):

7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение:

8. Число пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен предполагаемый возбудитель, место и метод определения возбудителя (для диагностических систем - наименование и производитель):

9. Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение, водоснабжение, канализация, организация питания):

10. Дата последнего проведения плановых мероприятий по контролю за соблюдением санитарного законодательства на объекте (документ, номер), в случае наличия замечаний во время плановой проверки - дата предписания, контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка, дата выполнения):

11. Контингенты, вовлеченные в эпидемический процесс (социальная, возрастная, половая структура, ученики определенных классов, дети каких групп, жители каких населенных пунктов, больные каких палат, отделений и т.д.):

Заболеваемость зарегистрирована:

Пораженность учреждения составила:

Пораженность среди сотрудников:

Пораженность среди детей %:

Возрастной состав заболевших:

Половая структура:

12. Динамика развития ситуации (распределение случаев по датам заболеваний, выявлений (обращений), госпитализации) (представляется в таблице и графическом изображении):

Распределение заболевших по датам регистрации

Дата	Количество случаев

Распределение заболевших по датам заболевания

Дата	Количество случаев

Распределение заболевших по датам обращения

Дата	Количество случаев

Распределение заболевших по датам госпитализации

Дата	Количество случаев

13. Эпидемиологическая ситуация на территории (населенный пункт, субъект Российской Федерации) по предполагаемой нозологии (или группе нозологий) в предшествующий период и по среднемноголетним данным в наблюдаемый период времени:

14. Результаты проведенных лабораторных исследований в ходе эпидемиологического расследования по установлению причинно-следственной связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице с указанием наименования, перечня и числа отобранных материалов, числа нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы):

N п/п	Наименование материала	Число отобранных проб (число обследованных лиц)	Из них нестандартных	Обнаружен возбудитель (условно-патогенная флора, другое несоответствие нормативам)	Регламентирующий документ

15. Эпидемиологический диагноз:

15.1. Острый или хронический очаг, с единичным или множественными случаями заболеваний:

15.2. Возбудитель:

15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный):

Вероятный источник инфекции -

15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи:

15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции:

Вероятными факторами передачи инфекции послужили:

15.6. Проявления эпидемического процесса (клинические формы заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство):

15.7. Наличие специфического иммунитета у пострадавших к данной инфекционной нозологии (привиты, не привиты, в связи с чем):

15.8. Причины:

Распространению инфекции могли способствовать:

16. Нарушения санитарно-эпидемиологических правил на объекте (территории), выявленные в ходе внеплановых мероприятий по контролю за соблюдением требований санитарного законодательства и способствующие формированию эпидемического очага (перечислить нарушения и регламентирующие документы):

17. Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации очага, включая вопросы взаимодействия между различными учреждениями, муниципальными органами управления и др.:

Руководитель организации
	(Ф.И.О.)		(подпись)

Должностное лицо, ответственное за внеочередное донесение
	(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)

"

"

20

г.

(номер контактного телефона)		(дата составления)

Примечание: Информацию следует представлять по результатам совместной работы, проведения совместного расследования с территориальными отделами Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области.