Приложение 2. Акт обследования условий жизни совершеннолетнего гражданина, нуждающегося в рассмотрении вопроса о признании недееспособным или ограниченно дееспособным, в установлении опеки или попечительства

Приложение 2
к Порядку осуществления
организациями отдельных полномочий
органа опеки и попечительства
совершеннолетних граждан,
утвержденному приказом
министерства социальной политики
Нижегородской области
от 18 августа 2011 г. N 423

Утверждаю
Руководитель организации
__________/___________________/
(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.
"__" ___________ 20__ г.

Акт
обследования условий жизни совершеннолетнего гражданина, нуждающегося в рассмотрении вопроса о признании недееспособным или ограниченно дееспособным, в установлении опеки или попечительства

"		"		20		г.
(дата составления акта)								(место составления акта)

____________________________________________________________________ _______________________

(указывается должность специалиста организации, проводившего обследование, Ф.И.О.)

в присутствии:

____________________________________________________________________ _______________________;

(должности с указанием организации и Ф.И.О. присутствующих лиц)

____________________________________________________________________ _______________________.

проведено обследование условий жизни совершеннолетнего гражданина, в отношении которого поступила информация о необходимости рассмотрения вопроса о признании недееспособным или ограниченно дееспособным, в установлении опеки или попечительства.

1. Сведения о гражданине
1.1.	Ф.И.О.
1.2.	Дата рождения
1.3.	Данные паспорта
1.4.	Адрес регистрации
1.5.	Адрес жилого помещения, в котором проводилось обследование условий жизни
2.	Дата проведения обследования
3.	Состояние здоровья (общая визуальная оценка)
4.	Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены, наличие, качество и состояние одежды и обуви и т.д.)
5.	Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания, адекватность поведения и т.д.)
6.	Жилищно-бытовые условия (характеристики жилого помещения, степень благоустройства, санитарно-гигиеническое состояние, сведения о собственниках, нанимателях и т.п.)
7.	Окружение (с кем проживает, отношения, сложившиеся между членами семьи и т.п.)
8.	Сведения о лице, осуществляющем уход до установления опеки и попечительства
9.	Сведения о лице, инициирующем рассмотрение вопроса о признании лица недееспособным (ограниченно дееспособным)
10.	Дополнительные сведения
11.	Заключение по акту проведения обследования

			/
(должность лица, проводившего обследование)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Подписи лиц, присутствующих при проведении обследования:

	/		/
(подпись)		(расшифровка подписи)

	/		/
(подпись)		(расшифровка подписи)