Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к Порядку осуществления
организациями отдельных полномочий
органа опеки и попечительства
совершеннолетних граждан,
утвержденному приказом
министерства социальной политики
Нижегородской области
от 18 августа 2011 г. N 423

В министерство социальной политики
Нижегородской области
(через _____________________________)
(наименование организации)

от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

состоящего на регистрационном учете
по адресу: ___________________________

данные паспорта:

серия		Дата выдачи
номер		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Адрес регистрации:

Адрес фактического места жительства: ________________________________________________

Контактный телефон: ____________________________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по одному адресу с ______________________________________________,

(Ф.И.О. лица, изъявившего желание стать опекуном (попечителем))

изъявившим (ей) желание стать опекуном (попечителем) недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина, согласен (на) на совместное проживание недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина ____________________________________

____________________________________________________________________ _____________,

(Ф.И.О. недееспособного (ограниченно дееспособного) гражданина)

с опекуном (попечителем) по адресу: ________________________________________________.

Я, _________________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"		"		20		г.		/
(дата)							(подпись)		(Ф.И.О.)