Приложение 5. О групповых заболеваниях гриппом и ОРВИ в учреждениях среднего и высшего образования

Приложение 5

О групповых заболеваниях
гриппом и ОРВИ в учреждениях среднего и высшего образования
(утв. приказом Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Роспотребназдзора по Нижегородской области от 12 марта 2012 г. N 578/19-о)

(донесение представляется в Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области и его территориальные отделы при отсутствии учащихся/студентов более 20% списочного состава группы или учреждения в целом)

1. Наименование учреждения ___________________________________________________

2. Адрес места нахождения _____________________________________________________

3. ИНН _________________________, ОГРН _______________________________________.

4. Информация* об учащихся /студентах на момент времени (дата) ___________________

группа

кол-во студентов

из них отсутствуют

привито против гриппа

всего

больные гриппом и ОРВИ

другие причины

всего

% от кол-ва студентов в группе

число привитых среди заболевших студентов гриппом и ОРВИ

чел.

%

чел.

%

чел.

%

Всего по учреждению

* Информацию предоставлять отдельно по группам с более чем 20% отсутствующих учащихся/ студентов и в целом по учреждению.

5. Дата и срок закрытия групп _____________________ (указать какие группы).

6. Информация о сотрудниках на момент времени (дата) __________________________

Всего сотрудников	Из них привито против гриппа	% привитых	кол-во больных сотрудников гриппом и ОРВИ	из них привитых против гриппа

Примечание:

Должность руководителя учреждения			ФИО полностью
	подпись
Должность исполнителя
(медицинского работника)	подпись		ФИО полностью	контактный телефон
			Дата предоставления информации