Приложение 4. Справка (заключение) медицинском освидетельствовании иностранных граждан и лиц без гражданства на наличие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, наркомании и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу

Приложение 4
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области,
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 22 ноября 2013 г. N 2861/76-о

Справка
(заключение)
медицинском освидетельствовании иностранных граждан и лиц без гражданства на наличие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, наркомании и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу

"____" _________________ 20 года N ___________

Ф.И.О. _____________________________________________________

Пол		Дата рождения
Гражданство		Из какой страны прибыл
Адрес места проживания в Нижегородской области				Телефон
Место работы в Нижегородской области				Телефон
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер)

Результаты обследования

N п/п	Заболевание (код МКБ)	Результат обследования	Фамилия и инициалы врача	Подпись и печать врача
1.	B20 - B24
2.	A30
3.	A15 - A19
4.	A50 - A53.9, A55, A57
5.	F11.2, F16.2

Заключение

В результате проведенного обследования на предмет наличия инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и наркотической зависимости и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации у обследуемого ________________________ заболеваний(я), (вписать печатными буквами слова "НЕТ" или "ЕСТЬ") указанных(е) в постановлениях Правительства Российской Федерации N 789 от 01.11.2002 и N 188 от 02.04.2003.

Главный (заместитель) врач учреждения здравоохранения

Место печати