Приложение 8-1. Заявка на получение бланков "Заключение о медицинском освидетельствовании иностранных граждан", "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции

Приложение 8-1
к приказу Министерства здравоохранения
Нижегородской области,
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 22 ноября 2013 г. N 2861/76-о

Заявка
на получение бланков
"Заключение о медицинском освидетельствовании иностранных граждан",
"Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции" <*>
(нужное подчеркнуть)
на ______ квартал 20__ года

Дата ________ N _______

________________________ _____________________________ ______________________________

(наименование организации) ОГРН ИНН

Количество бланков "Заключение о медицинском освидетельствовании иностранных граждан", "Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции"
Остаток на начало отчетного периода	Израсходовано в _____ квартале 20__ г.	из них (гр. 2)			Заказывается на ________ квартал 20__ г.
		выдано	испорчено	утеряно (похищено)
1	2	3	4	5	6

Руководитель организации
		подпись		Ф.И.О.
Главный бухгалтер организации
		подпись		Ф.И.О.

Дата

Печать

<*> при получении бланков обязательно наличие доверенности от медицинской организации и паспорта получателя бланков.