Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
денежных средств (субсидий)
на проведение капитального ремонта
многоквартирных домов города Дзержинска,
включенных в региональную адресную программу
"Проведение капитального ремонта многоквартирных домов
в 2012 году на территории Нижегородской области"

В Администрацию города Дзержинска

От __________________________________

(наименование организации)

_____________________________________

(юридический адрес, контактный телефон)

Заявка
на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию в размере _______ (сумма прописью) рублей ______ копеек на капитальный ремонт многоквартирных домов (многоквартирного дома), согласно прилагаемому расчету.

Расчет
суммы субсидии

(руб.):

N п/п	N п/п согласно утвержденной МАП*	Адрес МКД**	Стоимость капитального ремонта, утвержденная МАП*	В том числе			Средства собственников помещений		Сумма субсидии	Справочно: площадь помещений в МКД
				Ремонтно-строительные работы	Осуществление строительного контроля	Разработка проектной документации	%	Сумма средств
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

*МАП - муниципальная адресная программа

**МКД - многоквартирный дом

Гарантирую целевое использование бюджетных средств, выделенных на капитальный ремонт указанных многоквартирных домов (дома).

____________________________________________ (подпись руководителя организации)

__________________________________________ (расшифровка подписи)

М.П.

____________________________________________ (дата подачи заявки)

__________________________________________ (дата приема заявки)