Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации города
от 13 сентября 2013 г. N 3515

Главе администрации ____________________

района г. Нижнего Новгорода

______________________________

от ______________________ (ФИО),

проживающего по адресу:

г. Нижний Новгород,

ул. ______ дом __ кв. __

паспорт _____ выдан (кем, когда)

от ______________________________,

проживающей по адресу:

г. Нижний Новгород,

ул. ____ дом ____ кв. ___

паспорт _____ выдан (кем, когда) __

контактный телефон _____________

Заявление

Прошу Вас дать разрешение на снятие денежных средств в размере ________, находящихся в филиале N ___ Сбербанка РФ на расчетном счете N __________, открытом на имя несовершеннолетнего (ей) _______ (ФИО, дата рождения) (либо принадлежащих несовершеннолетнему на основании свидетельства о праве на наследство).

Денежные средства, принадлежащие несовершеннолетнему, будут ______________ (указать, на какие цели будут направлены, например, размещены на банковском счете несовершеннолетнего, на покупку товаров, на оплату образовательных (медицинских) услуг и другое).

Мы, _______ (ФИО родителей) обязуемся в месячный срок с момента получения разрешения на снятие денежных средств представить в администрацию ____________ района города Нижнего Новгорода копии документов, подтверждающих целевое расходование денежных средств.

С обработкой персональных данных согласны.

(В случае необходимости изложить суть заявления более подробно)

________________________________________________

Ф.И.О. отца ребенка, подпись, дата

_______________________________________________

Ф.И.О. матери ребенка, подпись, дата

должность, Ф.И.О. и подпись должностного лица.