Приложение N 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных подопечного

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 24 января 2017 г. N 144 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня принятия названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
на предоставление государственной услуги,
переданной для исполнения
органам местного самоуправления
"Принятие решения о невозможности проживания
детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в ранее занимаемых жилых помещениях,
нанимателями или членами семей нанимателей
по договорам социального найма
либо собственниками которых они являются"
(с изменениями от 24 января 2017 г.)

Согласие
субъекта на обработку персональных данных подопечного

г. Саров

"___" _______ ____ г.

Я, ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О)

___________________________________ серия _______ N _______ выдан _______

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

_______________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией города Сарова (адрес: 607188, г. Саров, пр. Ленина, д. 20а на обработку персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. сына, дочери, подопечного)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в интересах моего/ей сына (дочери, подопечного).

Согласие дается мною для целей получения государственной услуги, переданной для исполнения органам местного самоуправления "Принятие решения о невозможности проживания детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых они являются" ________________________________ (цель обработки персональных данных) и распространяется на следующую информацию: ________________ информацию, содержащуюся в представленных документах ______________________________ (перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного), которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая без ограничения сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с персональными данными моего/ей сына/дочери (подопечного) с учетом федерального законодательства.

В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных моего/ей сына/дочери (подопечного) согласие отзывается моим письменным заявлением.

Данное согласие действует с "____" ________ ____ г. бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению.

"______" ________________ 201 ____ г.
______________
(подпись)