Приложение 14. Заявление о предоставлении выписки из похозяйственной книги

Информация об изменениях:

Приложение 14 изменено. - Постановление администрации г. Дзержинска Нижегородской области от 6 февраля 2018 г. N 369

См. предыдущую редакцию

Приложение 14
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача населению документов,
справок, выписок из домовых и похозяйственных книг"
(с изменениями от 6 февраля 2018 г.)

В администрацию города Дзержинска

Заявление
о предоставлении выписки из похозяйственной книги.

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги о составе личного подсобного хозяйства, расположенного по адресу: Нижегородская область город Дзержинск, _________________________

Прилагаю:

1. ____________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________.

N	Сведения о заявителе
1.	ФИО
2.	Доверенное лицо (ФИО полностью):
3.	Удостоверение личности (наименование):
	Серия N
	Дата выдачи "____" ___________________ г.
	Кем выдано
4.	Адрес регистрации: индекс________________ город ____________ ул. ____________________ дом ______________ кв.___________
5.	Контактный телефон:
6.	Подпись

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО

N __________________

"___" ____________20__г.