Приложение 1. Заявление о передаче в собственность занимаемой квартиры (комнаты в коммунальной квартире)

Приложение 1
к административному регламенту

Начальнику отдела жилищной политики

департамента экономики, промышленности, и строительства

администрации г. Дзержинска Нижегородской области

Майорову Л.Б.

От _________________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________________

____________________________________________________________________ ___________________

Контактный телефон _________________________

Заявление

Прошу(сим) передать в собственность (долевую _____, совместную, личную) занимаемую квартиру (комнату(ы) N ________ в коммунальной квартире)

ненужное зачеркнуть

по адресу: Нижегородская область, г. Дзержинск,

ул. (пр.) ________________________________________ дом ________ кв. ______

и настоящим подтверждаю, что судом дееспособности не лишен(а), на учете и под опекой или попечительством не состою, заболеваниями, препятствующими осознать суть подписываемого заявления, не страдаю, не нахожусь в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения, а также обстоятельства, вынуждающие меня совершать данное действие на крайне невыгодных для меня условиях, отсутствуют.

В соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных.

Подписи: (Ф.И.О. полностью)

___________________________________________________________

Дата __________________ 201___ г.

Подписано в моем присутствии.

Личности установлены по паспорту.

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись лица, принявшего заявление)