Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
Начальнику отдела жилищной политики
департамента экономики, промышленности, и строительства
администрации г. Дзержинска Нижегородской области
Майорову Л.Б.
От _________________________________________________________________________ ___________
____________________________________________________________________ ___________________
____________________________________________________________________ ___________________
Контактный телефон _________________________
Заявление
Прошу(сим) передать в собственность (долевую _____, совместную, личную) занимаемую квартиру (комнату(ы) N ________ в коммунальной квартире)
ненужное зачеркнуть
по адресу: Нижегородская область, г. Дзержинск,
ул. (пр.) ________________________________________ дом ________ кв. ______
и настоящим подтверждаю, что судом дееспособности не лишен(а), на учете и под опекой или попечительством не состою, заболеваниями, препятствующими осознать суть подписываемого заявления, не страдаю, не нахожусь в состоянии алкогольного, токсического или наркотического опьянения, а также обстоятельства, вынуждающие меня совершать данное действие на крайне невыгодных для меня условиях, отсутствуют.
В соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных.
Подписи: (Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________
Дата __________________ 201___ г.
Подписано в моем присутствии.
Личности установлены по паспорту.
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись лица, принявшего заявление)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.