Постановление Правительства Нижегородской области от 20 мая 2014 г. N 338 "Об утверждении Положения о порядке формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов" (с изменениями и дополнениями)

Постановление Правительства Нижегородской области от 20 мая 2014 г. N 338
"Об утверждении Положения о порядке формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов"

С изменениями и дополнениями от:

10 сентября 2014 г.

В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации, государственной программой "Информационное общество Нижегородской области (2014 - 2017 годы)", утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 31 октября 2013 года N 800, Правительство Нижегородской области постановляет:

1. Утвердить прилагаемое Положение о порядке формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов.

2. Признать утратившими силу:

постановление Правительства Нижегородской области от 16 июля 2012 года N 433 "Об утверждении Положения о порядке формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на реконструкцию и/или ремонт зданий (помещений) и приобретение оборудования для создания многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг в Нижегородской области";

постановление Правительства Нижегородской области от 5 сентября 2012 года N 603 "О внесении изменений в Положение о порядке формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на реконструкцию и/или ремонт зданий (помещений) и приобретение оборудования для создания многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг в Нижегородской области, утвержденное постановлением Правительства Нижегородской области от 16 июля 2012 года N 433";

постановление Правительства Нижегородской области от 11 июля 2013 года N 462 "О внесении изменений в Положение о порядке формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на реконструкцию и/или ремонт зданий (помещений) и приобретение оборудования для создания многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг в Нижегородской области, утвержденное постановлением Правительства Нижегородской области от 16 июля 2012 года N 433".

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Губернатора, заместителя Председателя Правительства Нижегородской области С.А. Потапова.

4. Аппарату Правительства Нижегородской области обеспечить опубликование настоящего постановления.

Губернатор

В.П. Шанцев

Положение
о порядке формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов
(далее - Положение)
(утв. постановлением Правительства Нижегородской области от 20 мая 2014 г. N 338)

С изменениями и дополнениями от:

10 сентября 2014 г.

I. Общие положения

1. Настоящее Положение устанавливает порядок формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий (далее - субсидии) на развитие информационно-технологической инфраструктуры (далее - ИТ-инфраструктура) многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов (далее - МФЦ), а также определяет цели и условия предоставления и расходования субсидий.

2. Механизм проведения отбора муниципальных районов и городских округов Нижегородской области (далее - конкурсный отбор) для предоставления бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий определяется Порядком проведения конкурсного отбора муниципальных районов и городских округов Нижегородской области для предоставления бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов, утверждаемым постановлением Правительства Нижегородской области (далее - Порядок конкурсного отбора).

II. Цели и условия предоставления и расходования субсидий

3. Субсидии имеют целевое назначение. Целью предоставления и расходования субсидий является развитие ИТ-инфраструктуры МФЦ, созданных на территории муниципальных образований Нижегородской области.

4. Средства областного бюджета предоставляются бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области в объеме до 25% от сметы на приобретение оборудования, программного обеспечения (далее - ПО) и выполнение работ по внедрению и/или установке оборудования и ПО (далее - смета) при условии софинансирования из местных бюджетов в объеме не менее 75% от сметы.

Субсидия в части расходов на приобретение оборудования для создания МФЦ предоставляется непосредственно на приобретение, включая расходы на установку и/или подключение, аппаратного и программного обеспечения МФЦ в соответствии с разделами II и III Методических рекомендаций по обеспечению деятельности многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг в части функционирования информационных систем многофункциональных центров государственных и муниципальных услуг, средств безопасности, каналов связи для обеспечения электронного взаимодействия с федеральными органами исполнительной власти, органами государственных внебюджетных фондов, исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления при предоставлении государственных и муниципальных услуг, утвержденных приказом Министерства экономического развития Российской Федерации от 22 января 2014 года N 21 (далее - Методические рекомендации).

5. Субсидии предоставляются бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области на основании соглашения, заключенного между министерством информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области и администрацией муниципального района (городского округа) Нижегородской области о предоставлении бюджету муниципального района (городского округа) Нижегородской области субсидии на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов, (согласно приложению 1 к настоящему Положению), и постановления Правительства Нижегородской области о предоставлении субсидий победителям конкурсного отбора.

III. Порядок формирования и распределения субсидий

6. Общий объем субсидий на соответствующий год, предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области, определяется в соответствии с государственной программой "Информационное общество Нижегородской области (2014 - 2017 годы)", утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 31 октября 2013 года N 800 (далее - Программа).

7. Субсидии распределяются между бюджетами муниципальных районов и городских округов Нижегородской области конкурсной комиссией по отбору муниципальных районов и городских округов Нижегородской области для предоставления бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов в соответствии с Порядком проведения конкурсного отбора.

8. Субсидии выделяются бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области в объеме до 25% от сметы на приобретение оборудования и не более:

- 274,66 тыс. рублей для малого МФЦ (5 - 9 окон);

- 437,61 тыс. рублей для среднего МФЦ (10 - 19 окон);

- 1075,88 тыс. рублей для крупного МФЦ (20 - 60 окон);

- 8,60 тыс. рублей для удаленного рабочего места МФЦ;

- 8,60 тыс. рублей для мобильного офиса МФЦ.

9. Главным распорядителем средств областного бюджета, выделенных для предоставления субсидий, является министерство информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области.

10. Министерство информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области сокращает объем предоставляемых (прекращает предоставление) субсидий в случаях:

- использования средств субсидий не по целевому назначению;

- сокращения средств областного бюджета, предусмотренных Программой;

- сокращения объемов финансирования комплекса работ из бюджетов муниципальных районов и городских округов Нижегородской области.

IV. Порядок использования субсидий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Нижегородской области от 10 сентября 2014 г. N 624 пункт 11 настоящего Положения изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

11. Органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Нижегородской области направляют субсидии по целевому назначению на развитие ИТ-инфраструктуры МФЦ.

Субсидии могут быть также направлены на предоставление субсидий муниципальному учреждению "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг..." для осуществления им соответствующих целевых расходов; на возмещение части расходов, произведенных бюджетами муниципальных районов и городских округов Нижегородской области в текущем финансовом году, на развитие ИТ-инфраструктуры МФЦ при условии соблюдения требований целевого назначения и объема софинансирования, установленных в пункте 4 настоящего Положения.

12. Органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Нижегородской области представляют в министерство информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области в течение года проведения конкурсного отбора и получения субсидии (далее - отчетный год) следующие отчеты:

12.1. Ежеквартально не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчет по форме ОКУД N 0503424 "Отчет об использовании межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов муниципальными образованиями".

12.2. По состоянию на 1 ноября, 1 декабря отчетного года и 1 января года, следующего за отчетным, в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, отчет о выполнении условий софинансирования и использовании предоставляемых бюджету субсидий согласно приложению 2 к настоящему Положению.

12.3. По состоянию на 1 декабря отчетного года и на 1 января года, следующего за отчетным, в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, отчет об освоенных суммах субсидии согласно приложению 3 к настоящему Положению.

13. В случае непредставления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Нижегородской области отчетности об освоении средств и объемах выполненных мероприятий в устанавливаемые пунктом 12 настоящего Положения сроки министерство информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области вправе приостановить финансирование мероприятий.

14. В случае нецелевого использования субсидий средства, использованные не по целевому назначению, подлежат возврату на лицевой счет министерства информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области в установленном законодательством порядке.

15. В случае использования субсидий средства, использованные сверх 25% от стоимости работ, подлежат возврату на лицевой счет министерства информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области в установленном законодательством порядке.

16. Неиспользованный в текущем финансовом году остаток субсидии подлежит возврату в областной бюджет в установленном законодательством порядке.

17. Министерство информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области представляет в министерство финансов Нижегородской области отчет об использовании субсидий, направляемых на реализацию Программы.

V. Контроль за использованием субсидий

18. Органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Нижегородской области несут ответственность за целевое использование субсидий и достоверность представляемой отчетности в порядке, предусмотренном законодательством.

19. Контроль за целевым использованием субсидий возлагается на министерство информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области.

Приложение 1
к Положению о порядке формирования,
распределения и использования предоставляемых
бюджетам муниципальных районов и городских
округов Нижегородской области субсидий
на развитие информационно-технологической
инфраструктуры многофункциональных центров
предоставления государственных и муниципальных
услуг, создаваемых на территории муниципальных
образований Нижегородской области, в том числе
удаленных рабочих мест, мобильных офисов

Соглашение N ______
о предоставлении бюджету муниципального района и городских округов Нижегородской области субсидии на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов
(далее - Соглашение)

г. Нижний Новгород

"___" _____________ 20__ г.

Министерство информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области, являющееся государственным заказчиком государственной программы "Информационное общество Нижегородской области (2014 - 2017 годы)", утвержденной постановлением Правительства Нижегородской области от 31 октября 2013 года N 800 (далее - Программа), именуемое в дальнейшем "Главный распорядитель", в лице министра информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области Кучина Сергея Валентиновича, действующего на основании Положения, с одной стороны и администрация _____________________(наименование муниципального района, городского округа) Нижегородской области, выступающая муниципальным заказчиком в отношении объектов муниципальной собственности по результатам конкурсного отбора муниципальных районов и городских округов Нижегородской области для участия в Программе, именуемая в дальнейшем "Получатель", в лице главы администрации __________________________(фамилия, имя, отчество), действующего на основании ____________________________________, с другой стороны, именуемые в дальнейшем вместе "Стороны", в целях реализации Программы, Положения о порядке формирования, распределения и использования предоставляемых бюджетам муниципальных районов и городских округов Нижегородской области субсидий на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов (далее - Положение), заключили настоящее Соглашение о нижеследующем:

I. Предмет Соглашения

1.1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление Главным распорядителем в 20__ году субсидии Получателю в объеме _______________________________ (сумма прописью) тысяч рублей на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории ___________________ (наименование муниципального района (городского округа)), в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов (далее - Мероприятие).

II. Условия для предоставления субсидий

2.1. Реализация настоящего Соглашения осуществляется на условиях софинансирования из областного бюджета (в виде субсидий) и местного бюджета:

Главный распорядитель - _______________ тысяч рублей;

Получатель - ________________ тысяч рублей.

2.2. Главный распорядитель перечисляет субсидию, указанную в пункте 1.1, в соответствии с графиком согласно приложению к Соглашению.

III. Права и обязанности сторон

3.1. Главный распорядитель обязуется:

3.1.1. Предоставить субсидии бюджету _____________________________ муниципального района (городского округа) Нижегородской области в соответствии с Программой и Положением.

3.1.2. Осуществлять контроль за целевым и эффективным использованием Получателем субсидии, полученной в рамках настоящего Соглашения.

3.2. Главный распорядитель:

3.2.1. Изменяет объем предоставляемой по настоящему Соглашению субсидии (прекращает ее предоставление) в случаях:

- использования средств субсидий не по целевому назначению;

- внесения изменений в Программу в части сокращения объема средств областного бюджета на предоставление субсидии;

- сокращения объемов финансирования мероприятий из бюджетов муниципальных районов и городских округов Нижегородской области.

3.3. Получатель:

3.3.1. Обязуется выделять из местного бюджета средства, указанные в пункте 2.1 настоящего Соглашения.

3.3.2. Самостоятельно направляет полученную субсидию на реализацию Мероприятия.

3.3.3. Вправе направить средства субсидии муниципальному учреждению "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг...." для осуществления им соответствующих целевых расходов.

3.3.4. В случае изменения платежных реквизитов незамедлительно уведомляет Главного распорядителя путем письменного извещения, подписанного Получателем.

3.3.5. В случае самостоятельного расходования средств заключает по результатам конкурсных процедур муниципальные контракты (договоры) с подрядчиком (поставщиком).

3.3.6. Финансирует за счет средств местного бюджета все дополнительные работы, возникшие в ходе реализации Мероприятия вследствие ошибок, пропусков.

3.3.7. Представляет по запросу Главного распорядителя необходимую информацию, касающуюся использования субсидии в рамках настоящего Соглашения.

3.3.8. Обеспечивает целевое и эффективное использование субсидий, выделенных на софинансирование Мероприятия. В случае нецелевого использования субсидий выделенные средства подлежат возврату на лицевой счет Главного распорядителя в установленном законодательством порядке.

3.3.9. Возвращает неиспользованный в текущем году остаток субсидии в областной бюджет в установленном законодательством порядке.

IV. Порядок предоставления отчетности

4.1. Получатель обязан по мере освоения средств предоставлять Главному распорядителю отчетность об использовании предоставляемых бюджету субсидий в соответствии с пунктом 12 Положения.

V. Порядок рассмотрения споров

5.1. Споры (разногласия), возникающие между Сторонами в связи с исполнением настоящего Соглашения, разрешаются ими по возможности путем проведения переговоров, в том числе с оформлением соответствующих протоколов, обменом письмами или иными документами.

5.2. В случае невозможности урегулирования споры (разногласия) подлежат рассмотрению в Арбитражном суде Нижегородской области в установленном законодательством порядке.

VI. Форс-мажор

6.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему Соглашению, если оно явилось следствием возникновения обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения настоящего Соглашения в результате обстоятельств чрезвычайного характера (аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия), а также иных обстоятельств, которые Стороны не могли предвидеть при заключении настоящего Соглашения (изменение законодательства), если эти обстоятельства непосредственно повлияли на исполнение настоящего Соглашения.

6.2. Не являются обстоятельством непреодолимой силы действия третьих лиц, невыполняющих какие-либо обязательства перед Стороной, если данное обстоятельство (действия, бездействие третьих лиц) влияет на исполнение обязательств одной Стороны перед другой.

6.3. В случае наступления обстоятельств непреодолимой силы Сторона, которая в результате наступления указанных обстоятельств не в состоянии исполнить обязательства, взятые на себя по настоящему Соглашению, должна в трехдневный срок письменно уведомить об этих обстоятельствах другую Сторону, приложив к указанному уведомлению копии документов, подтверждающих наличие данных обстоятельств.

6.4. С момента наступления обстоятельств непреодолимой силы действие настоящего Соглашения приостанавливается до момента, определяемого Сторонами настоящего Соглашения.

6.5. В случае, если обстоятельства, указанные в пункте 6.1 настоящего Соглашения, длятся более 30 (тридцати) календарных дней Стороны должны провести переговоры и решить вопрос о возможности (невозможности) продолжения договорных отношений в рамках настоящего Соглашения.

VII. Прочие условия

7.1. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из Сторон, вступает в силу с момента его подписания Сторонами и действует до выполнения Сторонами всех обязательств по Соглашению.

7.2. Стороны имеют право вносить изменения в настоящее Соглашение в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

7.3. Изменения, внесенные в настоящее Соглашение, являются неотъемлемой частью настоящего Соглашения с момента подписания Сторонами соответствующих дополнительных соглашений к настоящему Соглашению.

VIII. Адреса и реквизиты сторон

Главный распорядитель: Министерство информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области; 603082, г. Н.Новгород, Кремль, корп. 2; л/сч 093010010; ИНН 5260292932; КПП 526001001; р/сч 40201810400000100016 в ГРКЦ ГУ Банка России по Нижегородской области; ОКПО 78722125; БИК 042202001; г. Н.Новгород; Тел. (8312) 430-53-52; Министр информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области ________________________ /С.В. Кучин/

Получатель:

Приложение
к Соглашению
от _________________ N ______
о предоставлении бюджету муниципального района
и городских округов Нижегородской области
субсидии на развитие информационно-технологической
инфраструктуры многофункциональных центров
предоставления государственных и муниципальных
услуг, создаваемых на территории муниципальных
образований Нижегородской области, в том числе
удаленных рабочих мест, мобильных офисов

График
перечисления бюджету
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования Нижегородской области)
субсидий на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов

Дата	Сумма	Дополнительная информация

Адреса и реквизиты сторон

Главный распорядитель: Министерство информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области; 603082, г. Н.Новгород, Кремль, корп. 2; л/сч 093010010; ИНН 5260292932; КПП 526001001; р/сч 40201810400000100016 в ГРКЦ ГУ Банка России по Нижегородской области; ОКПО 78722125; БИК 042202001; г. Н.Новгород; Тел. (8312) 430-53-52; Министр информационных технологий, связи и средств массовой информации Нижегородской области ________________________ /С.В. Кучин/

Получатель:

Приложение 2
к Положению о порядке формирования,
распределения и использования предоставляемых
бюджетам муниципальных районов и городских
округов Нижегородской области субсидий
на развитие информационно-технологической
инфраструктуры многофункциональных центров
предоставления государственных и муниципальных
услуг, создаваемых на территории муниципальных
образований Нижегородской области, в том числе
удаленных рабочих мест, мобильных офисов

Утверждаю
"___"___________ 20__ года
_________________/_______________________________
(Подпись/расшифровка подписи главы администрации
муниципального образования Нижегородской области/
руководителя Исполнителя)

Отчет
о выполнении условий софинансирования и использовании предоставляемых бюджету
_________________________________________________
(наименование муниципального образования Нижегородской области/ Исполнителя)
субсидий на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов

N	Период расходования средств	Наименование мероприятия (работ, услуг), на которое использованы перечисленные средства	Сумма, рублей		Поставщик, N, дата подтверждающего документа, назначение платежа	Дополнительная информация
			Средства областного бюджета (25%)	Средства местного бюджета (75%)
Итого

Исполнитель ______________________________________________________________________

(должность, подпись, расшифровка подписи)

Дата "___" __________ 20__ г.

Телефон (_____) ______________

Приложение 3
к Положению о порядке формирования,
распределения и использования предоставляемых
бюджетам муниципальных районов и городских
округов Нижегородской области субсидий
на развитие информационно-технологической
инфраструктуры многофункциональных центров
предоставления государственных и муниципальных
услуг, создаваемых на территории муниципальных
образований Нижегородской области, в том числе
удаленных рабочих мест, мобильных офисов

Отчет
об освоенных суммах областной целевой субсидии на развитие информационно-технологической инфраструктуры многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, создаваемых на территории муниципальных образований Нижегородской области, в том числе удаленных рабочих мест, мобильных офисов
__________________________________________________________
(наименование муниципального образования Нижегородской области/ Исполнителя)

по состоянию на "____" ____________20_ года

Финансовый орган _________________________________________________

(муниципального района/ городского округа/ Исполнителя)

Единицы измерения - рубли

Наименование органа местного самоуправления, получателя субсидии	Раздел, подраздел по бюджетной классификации	Объемы средств, предусмотренных на финансирование мероприятия			Объемы освоенных финансовых средств			Причины неисполнения своих обязательств местным бюджетом в части обеспечения 75% финансовой поддержки
		Всего	В том числе:		Всего	В том числе:
			Средства областного бюджета (25%)	Средства местного бюджета (75%)		Средства областного бюджета (25%)	Средства местного бюджета (75%)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Руководитель финансового органа
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Дата "__" ___________ 20__ г.

Телефон (_____) ______________