Приложение 1. Анкета резерва управленческих кадров Городецкого района

Приложение 1
к постановлению администрации
Городецкого муниципального района
от 4 июня 2014 г. N 1614

Анкета
резерва управленческих кадров Городецкого района

1. Фамилия ____________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ _

Отчество ______________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О. ____________________________________________________________

(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________________

(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий: __________________________________________

(номер, серия, кем и когда выдан)

5. Дата рождения:

6. Место рождения: ______________________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс _________________________________________________________________________

область ___________________________________________ район _______________________

населенный пункт ________________________________________________________________

(город, село, поселок и др.)

улица _________________________ дом ___________ корп. _______ квартира _____________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

____________________________________________________________________ ____________

9. Семейное положение:

женат (замужем) ___________ холост (не замужем) _____________ вдовец (вдова) ________

разведен (разведена) ________

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

____________________________________________________________________ _____________

(Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая должность)

10. Наличие детей: да ___ нет ___

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: ______________________________________________________________

(не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: ________________________________________________________________

12.2. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

13. Навыки работы с компьютером:

	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

____________________________________________________________________ ____________

15. Сведения об образовании:

Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)

____________________________________________________________________ ____________

Направление подготовки или специальность по диплому

____________________________________________________________________ ____________

Квалификация по диплому

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Наименование образовательного или научного учреждения, год окончания _______________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

__________________________________________________________ с ___________________ г.

18.2. Количество подчиненных: ____________________________________________ человек.

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно приложению 1).

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание:

____________________________________________________________________ ____________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что ______________________________________________

22. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

____________________________________________________________________ ____________

23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

24. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества претендента

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

25. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

26. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время): ____________

____________________________________________________________________ __________

27. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений могут повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров Городецкого муниципального района.

Я согласен на действия (операции) с моими персональными данными, указанными в анкете, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, в целях включения в резерв управленческих кадров и выдвижения моей кандидатуры на замещение вакантных должностей комиссией по формированию и подготовке резерва управленческих кадров администрации Городецкого муниципального района расположенной по адресу: 606500, г. Городец, пл. Пролетарская, д. 30.

Срок, в течение которого действует мое согласие: время нахождения в резерве управленческих кадров.

Дата заполнения "____" ___________ 20 ____ г. Личная подпись _______________