Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к постановлению избирательной комиссии
Нижегородской области
от 26 августа 2014 г. N 078/1135-5

В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N _______
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________ года рождения,
паспорт __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
_________________________________________
проживающего по адресу: __________________
_________________________________________
(адрес места жительства)

Заявление

В связи с тем, что я не могу прибыть в помещение для голосования по причине

__________________________________________________________________,

(указать причину)

прошу предоставить мне возможность проголосовать вне помещения для голосования

_____________________ _____________________ _______________________

(дата) (время) (подпись)

Избирательный бюллетень для голосования на выборах Губернатора Нижегородской области

получил (а):

_____________________________	_____________________________
(инициалы, фамилия)	(подпись)

Избирательный бюллетень выдан следующими членами участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса:

_____________________________	_____________________________
(инициалы, фамилия)	(подпись)

_____________________________	_____________________________
(инициалы, фамилия)	(подпись)

Переносной ящик для голосования N _____

Примечание: на заявлении также делается отметка о получении избирательного бюллетеня взамен испорченного.