Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 31 января 2012 г. N 29-о "Об утверждении Порядка взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, медицинских организаций, страховых медицинских организаций по определению страховой принадлежности застрахованных, обратившихся за медицинской помощью"

Во исполнение Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 года N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", в целях предотвращения финансовых потерь медицинских организаций при оплате страховыми медицинскими организациями медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, приказываю:

1. Утвердить Порядок взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, медицинских организаций, страховых медицинских организаций по определению страховой принадлежности застрахованных, обратившихся за медицинской помощью (далее - Порядок) (прилагается).

2. Заместителю директора по автоматизации и информационному обеспечению Арефьеву М.А., обеспечить разработку и ввод в эксплуатацию программного средства, позволяющего проводить определение страховой принадлежности застрахованных на основании сведений регионального и центрального сегментов единого регистра застрахованных в соответствии с Порядком.

3. Начальнику отдела организационной и кадровой работы Воробьевой Н.С., довести настоящий приказ до сведения филиалов ТФОМС Нижегородской области, страховых медицинских организаций, медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Нижегородской области.

4. Настоящий приказ ввести в действие с 01 февраля 2012 года.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора по организации ОМС Романову Т.Е., и заместителя директора по автоматизации и информационному обеспечению Арефьева М.А.

Директор

Е.И. Хлабутина

Порядок
взаимодействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, медицинских организаций, страховых медицинских организаций по определению страховой принадлежности застрахованных, обратившихся за медицинской помощью
(утв. приказом ТФОМС Нижегородской области от 31 января 2012 г. N 29-о)

1. Общие положения

Настоящий Порядок разработан в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 года N 158-н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", Приказом ФОМС от 07.04.2011 года N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования", Положением об электронном обмене данными в системе ОМС Нижегородской области, утвержденным приказом министерства здравоохранения Нижегородской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области (далее - Территориальный фонд) от 27.10.2011 г. N 1919/369-о (далее - ПЭОД), и устанавливает порядок действий медицинских организаций (далее - МО), Территориального фонда и страховых медицинских организаций (далее - СМО).

Целью данного Порядка является обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области и предотвращение финансовых потерь медицинских организаций при оплате СМО медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС.

Основной задачей Порядка является определение страховой принадлежности застрахованных, обратившихся за медицинской помощью в медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС на территории Нижегородской области, с использованием сведений регионального и центрального сегментов единого регистра застрахованных для корректного формирования счета и реестра на оплату медицинской помощи, а в случае необходимости - обеспечение гражданина полисом обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС), а также актуализация сведений единого регистра застрахованных.

2. Порядок действий медицинской организации при формировании реестров на оплату оказанной медицинской помощи

2.1. МО по сведениям персонифицированного учета оказанной медицинской помощи ежемесячно, перед формированием реестров на оплату оказанной медицинской помощи (далее - Реестры), формируют электронный пакет, содержащий сведения о гражданах, обратившихся за медицинской помощью (далее - паспортная часть Реестра), и направляют его в Территориальный фонд для определения страховой принадлежности застрахованных в срок не позднее 3-го числа месяца следующего за отчетным.

2.2. В случае обращения граждан без полиса ОМС, рекомендуется направлять сведения в Территориальный фонд в день обращения.

3. Порядок информационного обмена

3.1. Формат паспортной части Реестра, формируемой для направления в Территориальный фонд и определения страховой принадлежности граждан, обратившихся за медицинской помощью, определен Приложением N 4 к ПЭОД.

3.2. Паспортные части Реестра направляются в Территориальный фонд по каналу связи VipNet на адрес "52(ТФОМС_НО)_Определение_страховой_принадлежности".

3.3. Ответ на полученную паспортную часть Реестра в части лиц, страховую принадлежность которых удалось определить на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных (далее - РСЕРЗ), направляется в МО в течение 2-х рабочих дней в том же формате.

3.4. Ответ на полученную паспортную часть Реестра в части лиц, страховую принадлежность которых не удалось определить на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных (далее - РСЕРЗ), направляется в МО после получения ответа из центрального сегмента единого регистра застрахованных (далее - ЦСЕРЗ). Ответ ЦСЕРЗ поступает в Территориальный фонд в течение 5-и рабочих дней. На основании полученного ответа Территориальный фонд в тот же день направляет в МО ответ, содержащий сведения о территории страхования и СМО иногородних пациентов, либо отметку "Не застрахован".

3.5. В соответствии с полученными от Территориального фонда сведениями, медицинская организация формирует Реестры.

3.6. Запросы, сформированные с нарушением установленных форматов, а также запросы, направленные в Территориальный фонд повторно, не обрабатываются.

3.7. Откорректированные после первичной отправки в Территориальный фонд позиции, для повторной отправки необходимо объединять в отдельный пакет с другим именем.