Приложение N 2. Направление на кроводачу, плазмаферез и др

Приложение N 2
к Порядку предоставления единовременных
денежных выплат донорам универсальных
групп крови в городском округе город Дзержинск

Медицинская документация

Наименование Форма N 404/у

учреждения Утверждена приказом Минздрава

СССР от 07.08.1985 N 1055

Направление
на кроводачу, плазмаферез и др.

Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник

Место (подчеркнуть)

для

марки Группа крови _________________________________________________________________

крови Rh-фактор ____________________________________________________________________

Донор _________________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О.)

направляется на:

кроводачу ___________________________________________________________ Доза _____ мл.

(для какой цели)

плазма (цита) ферез ___________________________________________________ Доза _____ мл.

(для какой цели)

иммунизацию _________________________________________________________ (указать вид).

обследование ________________________________________________________ (указать вид).

Дата ______________ Врач ____________ (подпись).

-------------------------------------------------------------------- -----

линия отрыва

-------------------------------------------------------------------- -----

Отметка
о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации, обследовании

Донор _________________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О.)

1) дал кровь, плазму ________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, вписать)

в количестве ____________________________________________________________________ мл.

(прописью)

2) прошел курс иммунизации _________________________________________________________

(указать вид).

3) прошел обследование _____________________________________________________________

(указать вид).

с _____ до ______ час.

"______"_____________ 20____ г. Ответственное лицо _________________

(подпись)