Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Сарова Нижегородской области от 3 ноября 2016 г. N 3423 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к порядку принятия решения и выдачи
разрешения на проведение земляных работ
на территории общего пользования города Сарова
(с изменениями от 8 декабря 2014 г., 3 ноября 2016 г.)

В Департамент городского хозяйства
Администрации г. Саров
пр. Ленина, д. 20а, г. Саров

Заявление
о выдаче разрешения на проведение земляных работ на территории города Сарова

Наименование заявителя __________________________________________________________

(для граждан - Ф.И.О., адрес

____________________________________________________________________ _____________

для организаций - полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя, телефон/факс)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

просит выдать разрешение на проведение земляных работ с целью выполнения следующих работ:

____________________________________________________________________ ______________

(виды работ)

Местонахождение (юридический адрес) ______________________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________________________________

ИНН __________, ОГРП __________________, р/с ______________________________________,

Банк _________________________________________________________________________ ____

Намечаемые сроки производства работ с _______________ до _________________ 20___ года

Адрес места производства работ ____________________________________________________

Нарушаемое в процессе производства работ благоустройство: общая площадь (кв. м)

____________________________________________________________________ _____________,

в т.ч. тротуар ___________________________, проезжая часть ___________________________,

зона зеленых насаждений ____________________________, грунт ________________________;

иные элементы благоустройства _____________________________________________________.

Производство работ предполагает/не предполагает ограничение движения

(нужное подчеркнуть).

Запрашиваемые сроки работ с учетом восстановления благоустройства:

с_____________ по ______________ 20 ____ года

Сведения о договоре _______________ N _________ от ___________________ (при наличии)

По окончании производства работ заявитель гарантирует квалифицированное выполнение всего комплекса работ по благоустройству в согласованные сроки.

Гарантийный срок, в течение которого будут устраняться выявленные дефекты (просадки, деформации, сколы и т.д.) ________________________________________________________________

Подпись заявителя ______________________________ _____________ 20___ год

М.П.

Оформление и получение разрешения доверяю _______________________________________

(должность, Ф.И.О., тел.)

Приложение: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Подпись заявителя ______________________________ _____________ 20___ год

М.П.