Приложение N 5. Лист разногласий по оплате счетов медицинским организациям-исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю

Приложение N 5
к Положению о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам по обязательному медицинскому страхованию
в Нижегородской области, на основе финансового
обеспечения с учетом половозрастной структуры
прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Лист разногласий
по оплате счетов медицинским организациям-исполнителям за оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю
________________________________________________________
(наименование Фондодержателя)

к информационному листу по оплате счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь гражданам, прикрепленным к Фондодержателю,

от _______________________________________________________________________

(наименование СМО)

за __________ месяц 20 __ г.

N п/п	N позиции электронного реестра к информационному листу по оплате счетов	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Пол м/ж	Раб./нераб.	Серия и номер полиса ОМС и временного свидетельства	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Тип документа, удостоверяющего личность	Адрес по месту регистрации (город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)	Адрес по месту проживания (город, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)	Причина разногласия
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Фондодержатель	______________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" __________ 20 __ г.

М.П.