Приложение N 6. Акт окончательного расчета СМО с Фондодержателем

Приложение N 6
к Положению о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам по обязательному медицинскому страхованию
в Нижегородской области, на основе финансового
обеспечения с учетом половозрастной структуры
прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Акт N ___
окончательного расчета СМО с Фондодержателем
за ___________ 20 __ г. (месяц)

СМО _______________________________________________________________________

(наименование)

Медицинская организация ____________________________________________________

(наименование)

Расчетная сумма Частичного фондодержания за ______________________ 20 __ г.

(месяц)

составила ___________ рублей ______ копеек. (________________________________

____________________________________________________________________ ______).

(сумма прописью)

Сумма авансового платежа, перечисленная "___" __________ 20 __ г.

составила ___________ рублей ______ копеек (_________________________________

____________________________________________________________________ ______).

(сумма прописью)

(Сумма авансового платежа указывается с учетом суммы удержанных средств по результатам окончательного расчета за предыдущий месяц в размере ___________ рублей _______ копеек)

Сумма уменьшения оплаты Фондодержателя по актам СМО (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам) <*> составляет ___________ рублей _________ копеек

(___________________________________________________________________ ________),

(сумма прописью)

в том числе:

по результатам медико-экономического контроля ________ рублей _____ копеек;

по результатам медико-экономической экспертизы ________ рублей _____копеек;

по результатам экспертизы качества медицинской помощи ________ рублей _____ копеек.

Сумма, перечисленная за оказанные внешние медицинские услуги,

оказанные застрахованным гражданам, прикрепившимся к Фондодержателю _________

рублей _______ копеек (________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________)

(сумма прописью)

в том числе по медицинским организациям:

N п/п	Наименование медицинской организации	Сумма (руб. коп.)
1	2	3

Результат окончательного расчета за ________________ 20 __ г.

(месяц)

__________________________________________ рублей __________________ копеек

(результат может быть положительным или отрицательным)

В случае положительного результата:

Подлежит перечислению Фондодержателю _________ рублей ________ копеек

(___________________________________________________________________ ______)

(сумма прописью)

В случае отрицательного результата:

Подлежит уменьшению аванс (или объем средств Частичного фондодержания)

Фондодержателя в ________________________ 20 __ года ________ рублей ______ копеек

(следующий месяц)

(___________________________________________________________________ _____).

(сумма прописью)

<*> - указывается сумма уменьшения денежных средств по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, проведенных СМО у Фондодержателя в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" и приложением N 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ("Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи")).

Руководитель СМО	______________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Главный бухгалтер СМО	______________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П. "___" __________ 20 __ г.