Приложение N 9. Дополнительный регистр застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю (выбывшие и прибывшие на обслуживание)

Приложение N 9
к Положению о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической
медицинской помощи, оказанной застрахованным
гражданам по обязательному медицинскому страхованию
в Нижегородской области, на основе финансового
обеспечения с учетом половозрастной структуры
прикрепленного населения (с частичным фондодержанием)

Дополнительный регистр
застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю (выбывшие и прибывшие на обслуживание)

____________________________________________________________________ __________

(наименование медицинской организации (структурного подразделения))

____________________________________________________________________ __________

(наименование СМО)

по состоянию на "___" __________ 20 __ года

Выбывшие граждане

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Тип предъявленного документа <*> 1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

<*> - (1 - паспорт, 2 - старый полис ОМС, 3 - новый полис ОМС, 4 - временное свидетельство),

<**> - при отсутствии данных не заполняется.

Прибывшие граждане

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Тип предъявленного документа <*> 1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

<*> - (1 - паспорт, 2 - старый полис ОМС, 3 - новый полис ОМС, 4 - временное свидетельство),

<**> - при отсутствии данных не заполняется.

Общая численность застрахованных граждан, прикрепившихся к Фондодержателю на

"___" __________ 20 __ г. составляет _________ чел.

Фондодержатель	______________________	______________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П. Дата "___" __________ 20 __ г.