Приложение 2. Акт обследования материально-бытового положения пенсионера Пенсионного фонда Российской Федерации, являющегося получателем трудовой пенсии по старости и по инвалидности

Приложение 2
к приказу министерства социальной политики
Нижегородской области
от 14 октября 2014 г. N 448

Утверждаю

Директор ГКУ "Управление

социальной защиты населения"

____________________________

___________________ (Ф.И.О.)

"___" "___________" 2014 год

М.П.

Акт
обследования материально-бытового положения неработающего пенсионера Пенсионного фонда Российской Федерации
N ___________ от __________________

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения
3.	Адрес регистрации
4.	Район и адрес проживания
5.	Социальная категория заявителя	Неработающий пенсионер ПФР
6.	Данные пенсионного удостоверения (серия, номер, когда и кем выдано)	Пенсионное удостоверение:
7.	Номер пенсионного дела	N пенсионного дела - (по БД пенсий)
8.	Направление помощи	Единовременная материальная помощь за счет субсидий ПФР в связи с произошедшей чрезвычайной ситуацией (стихийным бедствием)
9.	Вид и размер пенсии заявителя (в графе указывается один вид пенсии)	Трудовая пенсия по старости (по инвалидности) Размер пенсии:
10.	Обоснование нуждаемости в материальной помощи, размер понесенных в 2014 году затрат
11.	Подтверждающие документы	1. Справка от "___" "__________" ____ года N "_______". уполномоченного органа (указать какого) о факте чрезвычайной ситуации или стихийного бедствия (указать какого), произошедшего (указать дату). 2. Документы, подтверждающие понесенные непредвиденные затраты (ущерб) (при наличии)
12.	Сведения о материальной помощи, оказанной в 2014 году в соответствии с постановлением Правительства Нижегородской области от 23.03.2007 N 86 (дата и номер платежного поручения, размер оказанной материальной помощи)
13.	Предложение

Председатель комиссии:

______________	______________	_______________________________________
Должность	Подпись	Ф.И.О.

Члены комиссии:

______________	______________	_______________________________________
Должность	Подпись	Ф.И.О.

______________	______________	_______________________________________
Должность	Подпись	Ф.И.О.

______________	______________	_______________________________________
Должность	Подпись	Ф.И.О.