Приложение 1. Акт эпидемиологического расследования ГСИ новорожденного

Приложение 1. Акт эпидемиологического расследования ГСИ новорожденного

Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

Приложение 1
к приказу минздрава области и
управления Роспотребнадзора по области
от 21 ноября 2007 г. N 1388-в/66-о

Акт
эпидемиологического расследования ГСИ новорожденного

От "__" ___________ 200_ года

Эпид. N ____ от "__" _________ 200_ года

1. Ф.И.О. новорожденного _____________________________________

2. Диагноз ГСИ, ВУИ __________________________________________

3. N истории развития новорожденного/амбулаторной карты ________

4. Пол муж./жен. (подчеркнуть)

5. Домашний адрес ___________________________________________

6. Дата и час рождения ________________________________________

7. Место рождения (наименование ЛПУ) _________________________

8. Отделение _________________________________________________

9. Пребывание в ПИТ __________________________________________

10. Раздельное/совместное пребывание с матерью (подчеркнуть)

11. Палаты новорожденного

N _ с "__" ______ 200_ г. по "__" ______ 200_ г., кровать N __

12. Дата выписки/перевода "__" _________ 2007 г.

Наименование ЛПУ ___________________ Отделение _______________

13. Даты:

Госпитализации роженицы в р/д	Родов	Перемещения по отделениям р/д	Пребывания в ПИТ	Присоединения ГСИ	Постановки д-за ГСИ	Регистрации в эпид. бюро	Бактериологического исследования	Выписки, перевода (смерти)

14. Общие заболевания матери, в т.ч. являющиеся фактором риска развития ВУИ, ГСИ новорожденного

_____________________________________________________________

15. Гинекологический и акушерский анамнез:

Гинекологические заболевания __________________________________

Возраст матери _________________ Роды по счету _________________

Заболевания, осложнения во время беременности __________________

______________________________________________________________

Данные клинико-лабораторного обследования во время беременности и в родильном доме

______________________________________________________________

16. Диагноз клинический ________________________________________

17. Безводный промежуток ______________________________________

18. Характеристика околоплодных вод ____________________________

19. Место проведения родов (операции) __________________________

20. Очередность родов (операции) _______________________________

21. Продолжительность родов (операции) _________________________

22. Способ хирургической обработки рук __________________________

23. Обработка родового (операционного) поля ______________________

24. Операции и пособия, применявшиеся в родах ___________________

______________________________________________________________

25. Течение послеродового периода у матери ______________________

_______________________________________________________________

26. Осложнения в родах и после родов _____________________________

_______________________________________________________________

27. Рост ________ Масса _______ Оценка по шкале Апгар ____________

28. Данные осмотра при рождении _________________________________

_______________________________________________________________

29. Характер аспирата при рождении _______________________________

30. Состояние новорожденного в период пребывания в родильном доме:

- кожные покровы

- слизистые глаз

- слизистые рта

- пуповинный остаток

- температура

- данные осмотра, обследования

31. Результаты клинико-диагностического обследования новорожденного

_______________________________________________________________

32. Диагноз ГСИ. Клиническая картина ГСИ, ВУИ, признаки ГСИ, даты их появления

_______________________________________________________________

33. Результаты бактериологического исследования новорожденного:

Дата исследования	Исследуемый материал	Результат исследования	Данные антибиотикограммы

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

36. Результаты бактериологического исследования матери:

Дата исследования	Исследуемый материал	Результат исследования	Данные антибиотикограммы

35. Манипуляции у новорожденного и даты их проведения:

- вакцинация БЦЖ

- вакцинация ВГВ

- катетеризация

- внутримышечные, внутривенные инъекции

- ИВЛ

- ФКУ

- другие

36. Проведенная антибиотикотерапия:

III. Результаты санитарно-эпидемиологического обследования родильного дома

1. Организация санитарно-противоэпидемического режима, в том числе:

1.1. Соблюдение разделения потоков рожениц, родильниц, технологических процессов, качество работы фильтра для рожениц.

1.2. Цикличность заполнения палат новорожденных.

1.3. Укомплектованность кадрами.

1.4. Обеспеченность медицинским оборудованием.

1.5. Обеспеченность дезинфекционным и стерилизационным оборудованием.

1.6. Обеспеченность мягким инвентарем (белье, рубашки, пеленки и др.).

1.7. Обеспеченность дезинфицирующими и моющими средствами, перечень.

1.8. Обработка новорожденного:

- первичная обработка новорожденного;

- вторичная обработка новорожденного;

- обработка кожных покровов;

- обработка слизистых, в т.ч. глаз;

- первичная, вторичная обработка пуповины, ведение пуповинного остатка.

1.9. Обработка рук, перчаток.

1.10. Ведение родов, соблюдение требований дезинфекционно-стерилизационного режима.

1.11. Обработка дыхательной аппаратуры.

1.12. Соблюдение других режимных моментов.

2. Характеристика эпидемиологической ситуации в родильном доме за последние 3 месяца:

2.1. Заболеваемость новорожденных.

2.2. Заболеваемость родильниц.

2.3. Заболеваемость медицинского персонала.

3. Полнота регистрации случаев ГСИ, результаты ретроспективного анализа заболеваемости.

4. Даты и результаты контроля эффективности работы дезинфекционной и стерилизационной аппаратуры.

5. Результаты бактериологического исследования объектов внешней среды по приказу МЗ N 345 при проведении планового лабораторно-производственного контроля и по эпидемическим показаниям.

Дата, подразделение

Планово

По эпид. показаниям

Смывы

Стерильность

Руки

Воздух

Смывы

Стерильность

Руки

Воздух

Всего проб

Нестандартно

Микроорганизм

Всего проб

Нестандартно

Всего проб

Нестандартно

Микроорганизм

Всего проб

Нестандартно

Всего проб

Нестандартно

Микроорганизм

Всего проб

Нестандартно

Всего проб

Нестандартно

Микроорганизм

Всего проб

Нестандартно

6. Дата и результаты обследования персонала родильного дома на носительство золотистого стафилококка, стрептококка.

7. Результаты исследования "пеленочных тестов" планово и по эпидемическим показаниям.

8. Наличие среди контактных больных с ГСИ (указать Ф.И.О., диагноз, дату заболевания)

__________________________________________________________________

9. Проводимые противоэпидемические мероприятия:

- госпитализация новорожденного в детский стационар:

____________________________________ Дата _________________________

- проведение заключительной дезинфекции, дата _______________________

Способ, режимы ___________________________________________________

- камерная дезинфекция постельных принадлежностей, дата проведения

__________________________________________________________________

- организация текущей дезинфекции __________________________________

- организация и результаты медицинского наблюдения за контактными

__________________________________________________________________

- другие мероприятия _______________________________________________

- дополнительные данные ___________________________________________

__________________________________________________________________

10. Санитарно-эпидемиологическая характеристика очага:

- результаты санитарно-эпидемиологического обследования ______________

__________________________________________________________________

- выявленные замечания ____________________________________________

__________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения _______________________________________

__________________________________________________________________

12. Заключение о характере инфицирования, источнике и путях передачи инфекции, а также условиях, способствовавших распространению инфекции

__________________________________________________________________

Дата "__" __________ 200_ года.

Эпидемиолог ______________ Подпись ________________

Дата передачи в ФГУЗ "__" __________ 200_ года

<< Назад		Приложение 2. >> Акт эпидемиологического расследования ГСИ родильницы
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей...

Дата назначения

Дата отмены

Способ введения

Новорожденному