Приложение 2. Акт эпидемиологического расследования ГСИ родильницы

Приложение 2
к приказу минздрава области и
управления Роспотребнадзора по области
от 21 ноября 2007 г. N 1388-в/66-о

Акт
эпидемиологического расследования ГСИ родильницы

От "__" __________ 200_ года

Эпид. N ______ от "__" ________ 200_ года

1. Ф.И.О. родильницы _________________________________________

2. Диагноз ГСИ _______________________________________________

3. N истории родов/амбулаторной карты __________________________

4. Домашний адрес ___________________________________________

5. Возраст ______

6. Место работы ______________________________________________

7. Место родов (наименование ЛПУ) _____________________________

8. Отделение _________________________________________________

9. Пребывание в ПИТ __________________________________________

10. Раздельное/совместное пребывание с ребенком (подчеркнуть)

11. Палата родильницы

N __ с "__" _______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.,

N __ с "__" _______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г., кровать N _

12. Дата выписки из родильного дома/перевода "__" __________

2007 г.

Наименование ЛПУ _____________________________________________

Отделение _____________________________________________________

13. Даты:

Госпитализации в р/д	Родов	Перемещения по отд-м р/д	Пребывания в ПИТ	Присоединения ГСИ	Постановки д-за ГСИ	Регистрации в эпид. бюро	Бактериологического исследования	Выписки, перевода (смерти)

14. Общие заболевания,в т.ч. являющиеся фактором риска развития ГСИ

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Гинекологический и акушерский анамнез:

Гинекологические заболевания ____________________________________

Возраст ________ Роды по счету _______ Заболевания, осложнения во время беременности

________________________________________________________________

15. Данные клинико-лабораторного обследования во время беременности и в родильном доме

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

16. Диагноз клинический ___________________________________________

17. Безводный промежуток _________________________________________

18. Характеристика околоплодных вод ________________________________

19. Место проведения родов (операции) ______________________________

20. Очередность родов (операции) __________________________________

21. Продолжительность родов (операции) ____________________________

22. Наркоз _______________________________________________________

23. Способ хирургической обработки рук _____________________________

24. Обработка родового (операционного) поля _________________________

25. Шовный материал ______________________________________________

26. Операции и пособия, применявшиеся в родах ______________________

_________________________________________________________________

27. Течение послеродового периода _________________________________

28. Дата снятия швов ______________________________________________

29. Осложнения в родах и после родов _______________________________

_________________________________________________________________

30. Диагноз заключительный ________________________________________

31. Результаты клинико-диагностического обследования женщины

__________________________________________________________________

32. Клиническая картина ГСИ, признаки ГСИ, даты появления ____________

__________________________________________________________________

33. Результаты бактериологического исследования матери:

Дата исследования	Исследуемый материал	Результат исследования	Данные антибиотикограммы

34. Результаты бактериологического исследования новорожденного:

Дата исследования	Исследуемый материал	Результат исследования	Данные антибиотикограммы

35. Проведенная антибиотикотерапия:

	Препарат	Дата назначения	Дата отмены	Доза	Кратность	Способ введения
Новорожденному
Матери

III. Результаты санитарно-эпидемиологического обследования родильного дома

1. Организация санитарно-противоэпидемического режима, в том числе:

1.1. Соблюдение разделения потоков рожениц, родильниц, технологических процессов, качество работы фильтра для рожениц.

1.2. Цикличность заполнения палат.

1.3. Укомплектованность кадрами.

1.4. Обеспеченность медицинским оборудованием.

1.5. Обеспеченность дезинфекционным и стерилизационным оборудованием.

1.6. Обеспеченность мягким инвентарем (белье, рубашки, пеленки и др.).

1.7. Обеспеченность дезинфицирующими и моющими средствами, перечень.

1.8. Обработка рук, перчаток.

1.9. Ведение родов, соблюдение требований дезинфекционно-стерилизационного режима.

1.10. Прочее.

2. Эпидемиологическая ситуация в родильном доме за последние 3 месяца.

2.1. Заболеваемость новорожденных.

2.2. Заболеваемость родильниц.

2.3. Заболеваемость медицинского персонала.

2.4. Полнота регистрации случаев ГСИ, результаты ретроспективного анализа заболеваемости.

4. Даты и результаты контроля эффективности работы дезинфекционной и стерилизационной аппаратуры.

5. Результаты бактериологического исследования объектов внешней среды по приказу МЗ N 345 при проведении планового лабораторно-производственного контроля за по эпидемическим показаниям.

Дата, подразделение

Планово

По эпид. показаниям

Смывы

Стерильность

Руки

Смывы

Стерильность

Руки

Воздух

Всего проб

Нестандартно

Микроорганизм

Всего проб

Нестандартно

Всего проб

Нестандартно

Микроорганизм

Всего проб

Нестандартно

Всего проб

Нестандартно

Микроорганизм

Всего проб

Нестандартно

Всего проб

Нестандартно

Микроорганизм

Всего проб

Нестандартно

2.6. Дата и результаты обследования персонала родильного дома на носительство золотистого стафилококка ____________________________________________________________

2.7. Наличие среди контактных по палате, отделению больных с ГСИ (указать Ф.И.О., диагноз, дату заболевания) _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Противоэпидемические мероприятия

- изоляция больного, госпитализация __________________________________

Дата _____________________

- проведение заключительной дезинфекции: дата _____ способ ___________

Режим ____________________________________________________________

- камерная дезинфекция постельных принадлежностей ___________________

дата проведения ___________________________________________________

- организация текущей дезинфекции

- результаты медицинского наблюдения за контактными _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- прочие мероприятия _______________________________________________

- дополнительные данные ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Санитарно-эпидемиологическая характеристика очага:

- результаты санитарно-эпидемиологического обследования _____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- выявленные замечания ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Дополнительные сведения _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Заключение о характере инфицирования, источнике и путях передачи инфекции, условиях, способствовавших распространению инфекции:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата "__" __________ 200_ года

Эпидемиолог ______________ Подпись ________________

Дата передачи в ФГУЗ "__" ___________ 200_ года