Приложение 1. Анкета претендента на включение в резерв управленческих кадров городского округа город Выкса Нижегородской области

Приложение 1
к Порядку

Фото

Анкета
претендента на включение в резерв управленческих кадров городского округа город Выкса Нижегородской области

1. Фамилия _______________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ ____

Отчество _________________________________________________________________________

2. Изменение ФИО:_________________________________________________________________

(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: ___________________________________________________________________

4. Паспорт или документ, его заменяющий:____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(номер, серия, кем и когда выдан)

5. Дата рождения: "___"____________ 19__ г.

6. Место рождения:

____________________________________________________________________ ______________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс _________________________________________________________________________ __

область _______________________________ район _____________________________________

населенный пункт __________________________________________________________________

(город, село, поселок и др.)

улица _____________ дом __________ корп. _________ квартира __________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

____________________________________________________________________ ______________

9. Семейное положение: ____________________________________________

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место работы и замещаемая должность)

10. Наличие детей: ______________________________________ (да, нет)

Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность:_________________________________________________

(не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык: __________________________________________________

12.2. ______________________________________________________________

Иностранные языки:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид Программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	Владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

____________________________________________________________________ ____

15. Сведения об образовании:

____________________________________________________________________ ____

Дата начала и окончания обучения __________________________________________

Уровень образования _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Полное наименование учебного заведения, специальность

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

16. Дополнительное профессиональное образование, полученное за последние 5 лет:

____________________________________________________________________ ____

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (заполняется согласно приложению к анкете).

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское звание, специальное звание:__________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ______________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ________________________________________________________________

23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды поощрений

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

24. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров городского округа город Выкса Нижегородской области.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

Дата заполнения "__"__________ 20__ г. Личная подпись ______________

Я согласен на обработку приведенных в резюме моих персональных данных (Ф.И.О., контактная информация, фотографии, информация об образовании, информация о трудовой деятельности и т.д.) уполномоченным органом администрации городского округа город Выкса Нижегородской области.

Я проинформирован, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

___________ ____________________________________________________________

(дата) (Ф.И.О.) (подпись)