Приложение 2. Мониторинг изучения случаев смерти на дому для амбулаторно-поликлинических подразделений МО

Приложение 2
к приказу
от 25 февраля 2015 г. N 730

Мониторинг
изучения случаев смерти на дому для амбулаторно-поликлинических подразделений МО

Наименование медицинской организации __________________

Период времени _________________ (квартал)

1	2	3	4	5	6	7	8	9
Количество прикрепленного населения	Случаев смерти на дому (по данным Журнала выдачи медицинских свидетельств о смерти)	Смерти на дому в возрастной группе 0 - 17 лет с указанием: 1. N медицинской карты; 2. диагноза; 3. совпадения с п/а д-м	Смерти на дому в возрастной группе 18 - 40 лет с указанием: 1. N медицинской карты; 2. диагноза; 3. совпадения с п/а д-м	Смерти на дому в возрастной группе 41 - 65 лет с указанием: 1. N медицинской карты; 2. диагноза; 3. совпадения с п/а д-м	Смерти на дому в возрастной группе старше 65 лет с указанием: 1. N медицинской карты; 2. диагноза; 3. совпадения с п/а д-м	Выявленные дефекты (нарушение Стандартов, Порядков, Протоколов, иные) с указанием N Медицинской карты, N и даты нарушенного приказа	Принятые меры с указанием N Медицинской карты,