Приложение N 8. Порядок применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому) (в том числе прерванных случаев)

Приложение N 8
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2015 год
от 30 декабря 2014 г.

Порядок
применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому) (в том числе прерванных случаев)

С изменениями и дополнениями от:

29 января 2015 г.

1. Оплате подлежит медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара (дневных стационарах при поликлинике, стационарах дневного пребывания при стационарах, стационарах на дому) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:

1) Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ 10), хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская технология (код по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года N 1664н -далее Номенклатура);

2) Дополнительные классификационные критерии: возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10), пол, длительность лечения.

При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.

При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10.

В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более 1 клинико-статистической группы заболеваний.

2. Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ заболеваний осуществляется на основе следующих параметров:

- размера средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара по ОМС, включенного в КСГ - базовой ставки (БС);

- коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг);

- коэффициент дифференциации (КД);

- поправочные коэффициенты (ПК).

Стоимость одного пролеченного случая при оплате по клинико-статистическим группам (С) определятся по следующей формуле:

Сj = (БС х КЗj х ПК), где,

j - клинико-статистическая группа;

БС - размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара (базовая ставка) (для медицинских организаций, имеющих надбавку за работу на селе применяется соответствующая базовая ставка). В базовой ставке учтен коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";

КЗj - коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j. Коэффициент относительной затратоемкости учитывает расходы при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров с учетом организации питания и без организации питания больных;

ПК - поправочный коэффициент КСГ.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:

ПК = КУС мо х КСКП х КУксг, где:

КУС МО-коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара;

КСКП - коэффициент сложности курации пациентов;

КУксг - управленческий коэффициент по КСГ.

2.1. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо), учитывающий уровень оснащенности и профильности медицинской организации, устанавливается для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневных стационаров, в соответствии с Приложением N 29 к Тарифному соглашению.

2.2. Коэффициент сложности курации пациентов (КСКП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Решение об установлении размера коэффициента сложности курации пациента принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности курации пациентов суммарно не может превышать уровень 1,8.

Значение коэффициента сложности курации пациентов при оказании медицинской помощи в дневных стационарах устанавливается для следующих клинико-статистических групп:

2.2.1. КСКП устанавливается 1,8 по:

- КСГ "Химиотерапия при остром лейкозе, дети" (код 35);

- КСГ "Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, дети (код 36);

- КСГ "Химиотерапия при остром лейкозе, взрослые" (код 107);

- КСГ "Химиотерапия при других ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, взрослые (код 108);

- КСГ "Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворных тканей) (уровень 1)" (код 109);

- КСГ "Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме лимфоидной и кроветворных тканей) (уровень 2)" (код 110);

- КСГ "Лучевая терапия, уровень 1" (код 111);

- КСГ "Лучевая терапия, уровень 2" (код 112);

- КСГ "Лучевая терапия, уровень 3" (код 113);

2.2.2. КСКП устанавливается 1,5 по:

- КСГ "Операции на органе зрения (уровень 4)" (код 141).

2.2.3. КСКП устанавливается 1,8 по:

- КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 12);

- КСГ "Гемодиализ" (код 99);

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2.2.3. КСКП устанавливается 1,2 по:

- КСГ "Перитонеальный диализ" (код 100).

2.3. Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для конкретной КСГ, а именно по следующим КСГ:

- по КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 12) равным 1,1;

- по КСГ "Гемодиализ" (код 99) равным 1,15;

- по КСГ "Паралитические синдромы, травма спинного мозга" (код 80), "Сахарный диабет с осложнениями, взрослые" (код 250) равным 0,9.;

- для остальных КСГ КУксг устанавливается равным 1.

3. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком.

3.1. для терапевтических КСГ:

а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода диагноза по МКБ 10), предъявляется к оплате при условии выполнения основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и порядками медицинской помощи и фактической длительности лечения более 3-х дней;

б) КСГ "Лучевая терапия уровень затрат 1" (код 111), "Лучевая терапия уровень затрат 2" (код 112), "Лучевая терапия уровень затрат 3" (код 113) оплачиваются в полном объеме в случае достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии с локализацией и другими характеристиками опухоли.

в) за законченный случай химиотерапии по КСГ (код N 35, 36, 108, 109,110) принимается курс химиотерапевтического лечения;

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 1, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 29 января 2015 г., подпункт "г" подпункта 3.1 пункта 3 настоящего приложения изложен в новой редакции, действующей с момента подписания названного Соглашения и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2015 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

г) законченным случаем лечения заболевания, включенного в КСГ при проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) считается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбрионов в полость матки. Кроме того законченным случаем оказания медицинской помощи считается случай, при котором выполнены стандарты оказания медицинской помощи, но продолжить проведение процедуры ЭКО невозможно по причинам, независящим от медицинской организации (отсутствие ответа при стимуляции, отсутствие клеток при пункции, развитие синдрома гиперстимуляции яичников, отсутствие оплодотворения, выявление генетической патологии эмбрионов и др.);

д) Отнесение случая к группам КСГ "Гемодиализ" (код 99), КСГ "Перитонеальный диализ" (код 100) осуществляется по коду выполненной услуги А18.05.002 "Гемодиализ" или А18.30.001 "Перитонеальный диализ". Данная группа предназначена для оплаты одной процедуры гемодиализа и одного дня перитонеального диализа.

3.2. для хирургических КСГ:

- законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ (на основе кода Номенклатуры) предъявляется к оплате независимо от сроков пребывания в дневном стационаре, в случае проведения оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого результата (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния, отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений)).

Информация об изменениях:

Дополнительным соглашением N 1, утвержденным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 29 января 2015 г., в подпункт 3.3 пункта 3 настоящего приложения внесены изменения, действующие с момента подписания названного Соглашения и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2015 г.

См. текст подпункта в предыдущей редакции

3.3. При наложении сроков лечения в отделении дневного стационара со сроками лечения в круглосуточном стационаре в разных или одной и той же медицинской организации, или в другом дневном стационаре одной и той же медицинской организации, или в дневном стационаре другой медицинской организации, отклоняются от оплаты оба случая полностью до момента получения результатов медико-экономической экспертизы, проводимой СМО и, при необходимости, ТФОМС Нижегородской области, за исключением случаев проведения Гемодиализа или Перитонеального диализа, предъявленных к оплате по КСГ 99, 100, в одной медицинской организации параллельно с КСГ, предъявленной для оплаты стационарного лечения или лечения в дневном стационаре в другой медицинской организации.

Для оплаты медицинской помощи, оказываемой в дневных стационарах, учет фактического количества пациенто-дней осуществляется в следующем порядке:

- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;

- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;

- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара.

- при переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар (либо наоборот) в пределах одной медицинской организации, оплате подлежит одна КСГ, имеющая максимальный коэффициент затратоемкости;

- при переводе больного из круглосуточного стационара одной медицинской организации в дневной стационар другого юр. лица (и наоборот, в случае возникновения необходимости круглосуточного наблюдения) оплата проводится по двум КСГ, с учетом длительности пребывания пациента на койке дневного и круглосуточного стационаров.

По каждому случаю, оплаченному по стоимости полной КСГ, оплата должна быть подтверждена медико-экономической экспертизой и, при необходимости, экспертизой качества медицинской помощи. Учет таких случаев проводится раздельно по каждому заболеванию.

В случае пребывания пациента в дневном стационаре менее 3 -х дней включительно, случай лечения в дневном стационаре считается прерванным и оплачивается в размере 25% стоимости законченного случая по соответствующей КСГ.

Исключение составляют группы, указанные в таблице N 1, по которым оплата осуществляется в полном объеме при длительности лечения от 1 до 3 дней:

Таблица N 1

18	Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
9	Беременность, закончившаяся абортивным исходом
11	Искусственное прерывание беременности (аборт)
159	Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения
177	Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)
181	Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза злокачественного образования

Кроме того, независимо от длительности лечения, оплачивается процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по КСГ (код 12), "Гемодиализ" (код 99), "Перитонеальный диализ" (код 100) с учетом установленных КСКП и КУксг.

КСКП к прерванным случаям лечения не применяется.

4. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, заполняется на основании "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у;

4.1. при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - на основании:

- "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у с вкладышем в медицинскую карту больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года N 107н - приложение N 3);

- направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (форма по приложению N 1 к информационно-методическому письму Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2013 года N 15-4/10/2-1326);

4.2. при проведении процедур гемодиализа, перитонеального диализа, гемодиафильтрации по результатам работы за месяц по фактически выполненным процедурам на основании:

- карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у) при проведении амбулаторного гемодиализа;

- диализной карты и медицинской карты стационарного больного при проведении процедуры гемодиализа;

- медицинской карты стационарного больного при проведении сеанса продленной гемофильтрации;

- медицинской карты амбулаторного больного, карты динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист" (по форме, утвержденной приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 03.06.2011 N 942 "Об организации в Нижегородской области проведения заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа") при проведении процедуры перитонеального диализа.

Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 Тарифного соглашения.

Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.

Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в дневном стационаре.

Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров, карт динамического наблюдения диализного больного (форма N 003-1/у), диализных карт, медицинских карт стационарных больных, проходящих лечение в медицинской организации, медицинской карты амбулаторного больного, отчета о проведенных процедурах перитонеального обмена "диализный лист". При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации, предъявленные к оплате суммы считаются необоснованными.